Chapitre 1 

: L’assurance santé

Section 5 : La CS individuelle et la CS collective à adhésion

facultative

I. Les contrats

La typologie des contrats

 Les contrats collectifs d’entreprise à adhésion facultative (sur

complémentaire) :

Souscrit par l’entreprise mais à adhésion individuelle (chacun salarié décide d’en
bénéficier ou non, et si le contrat le prévoit en faire bénéficier aux ayants droits).
Souvent l’employeur ne participe pas au financement.

 Les contrats d’assurance CS collective proposés par une association :

Souscrit par une personne morale (ex : syndicats, asso) au bénéfice de personne qui
ont un lien avec elle (adhérent)

Ex : Contrat Madelin, destinés aux indépendants (artisans, commerçants,

professions libérales, exploitants agricoles) souscrit par une association.

 Les contrats CS individuels

- Etudiants qui ne sont pas couverts en tant qu’ayant droit de leurs parents
- Fonctionnaire
- Chômeurs et retraités
- Salariés du privé qui souhaitent compléter leur assurance collective obligatoire
par une sur complémentaire individuelle
- Indépendants (même s’ils vont plus souvent avec contrat Madelin en raison
des incitations fiscales)

II. Les différentes étapes de la formation du contrat santé

Obligation d’information et devoir de conseil en assurance   : assureurs et

intermédiaires (relire tableau dans le cours) avant la souscription du contrat

 Devoir d’information = obligation de résultat avant la conclusion du contrat

systématiquement. Le distributeur doit fournir un document d’information
normalisé sur le produit (DIPA)
 Sur le DIPA on retrouve :

- Ce qui est assuré

- Ce qui n’est pas assuré
- Les exclusions
- Ou suis-je couverte
- Les obligations de l’assuré
- Comment effectuer les paiements
- Date de commencement et de fin de la couverture
- Comment résilier le contrat

 Devoir de conseil = obligation de moyens avant la conclusion et pendant la

durée du contrat. Le distributeur doit fournir des informations objectives sous
une forme compréhensible, et en lien avec les besoins et exigences du client

Sanctions en cas de non-respect : fixé par la jurisprudence = annulation du contrat

ou l’engagement de la RC de l’assureur avec paiement de dommages et intérêts

Obligation de l’assuré (art L113-2 CA)

L’assuré est obligé :

 De payer la prime ou cotisation à l’échéance convenue

 De répondre exactement aux questions posées par l’assureur
 De déclarer, en cours de contrat, les circonstances nouvelles qui ont pour
conséquence soit d’aggraver les risques, soit d’en créer de nouveaux
 De déclarer à l’assureur dès qu’il y en a eu connaissance et au plus tard dans
le délai fixé par le contrat, la survenance d’un sinistre. Ce délai ne peut être
inférieur à 5 jours ouvrés

L’assuré remplit de bonne foi une proposition d’assurance qui permet à l’assureur
d’analyser le risque (contrats solidaires pas de QM à la souscription)

En cas de fausse déclaration intentionnelle, le contrat est déclaré nul (art L113-8
CA), en cas de déclaration inexacte involontaire l’indemnité peut être réduite : RPP
(Art L113-9 CA)

Les documents contractuels à remettre à la souscription du contrat

Votre contrat santé comporte :

 Les conditions particulières ou Certificat d’adhésion (pour les contrats

collectif)

Elles précisent les garanties choisies, adapte les conditions générales au client et
fixe les règles définies entre assureur et assuré. Signé par les deux parties.
On doit y retrouver :

- Nom et domicile
- La chose ou personne assuré
- La nature des risques garantis
- La date d’effet des garanties
- La durée de la garantie
- Les montants des garanties et de la cotisation

 Le barème de prestations : il détaille le niveau de remboursement de votre

garantie (tableau de garanties)

 Les conditions générales : ensemble des dispositions communes aux

contrats de même type concernant les assurés d’une même catégorie de
risque

On y retrouve :

- Les risques couverts

- Les exclusions
- Les obligations des parties
- Les dispositions relatives aux sinistre (modalités et délai de déclaration)
- Les règles de compétence et de prescription en cas de litige (tribunaux
compétents)

III. La proposition d’une solution adaptée

Argumentaire de vente d’un contrat CS

 Phase 1 : la découverte des besoins en santé

 Phase 2 : l’argumentaire de vente et la mise en œuvre du devoir de conseil
 Phase 3 : finalisation

IV. La gestion du contrat santé

Les principaux éléments du contrat santé

 Prise d’effet du contrat : la date à partir de laquelle l’assuré est couvert est
convenue entre l’assureur et l’assuré

 Durée du contrat : le contrat est conclu pour une durée d’un an, renouvelable
chaque année par tacite reconduction (garantie viagère (a vie) : l’assureur ne
peut pas résilier lors d’aggravation de la santé ni baisser les garanties

 Cotisation : le montant dépend du nombre de personne à garantir, de leur

âge, du niveau de garanties souscrit et du lieu de domicile assuré. Elle
peut être payée annuellement, mensuellement, semestriellement et
trimestriellement. Les cotisations Madelin sons déductible du revenu
imposable si contrat responsable
  Délai de carence : durant ce délai les garanties ne sont pas prise en charge
par l’assureur. Il s’applique à compter de la date d’effet de souscription et peut
varier selon la garantie (ex : 3mois hospi, 6mois dentaire/optique)

Ce délai ne s’applique pas en cas de changement d’assureur si les garanties

étaient égales ou sont supérieur à celle souscrite.

 Exclusions : Exclusions conventionnelles et légale

Les exclusions pour être valables doivent :

- Etre écrites en caractères très apparents (L112-4 du CA)

- Etre formelles (précis, claires) et limitées (L113-1 CA)

 Renonciation à la souscription : dans le cadre du démarchage et de la

vente à distance, le souscripteur peut renoncer au contrat dans les 14jours
calendaires suivant la date de conclusion du contrat

 Subrogation : en cas de sinistre provoqué par un tiers, l’assureur exerce son

recours contre le tiers responsable.

La vie du contrat santé

 Information : chaque année l’assuré reçoit un échéancier pour le paiement

de sa cotisation

 Paiement de la cotisation : Règle des 10/30/10

Si non paiement de la prime, l’assureur peut envoyer une lettre de mise en demeure
MED à l’assuré 10jours après le retard de paiement.
A partir de l’envoie de la MED, l’assuré a 30 jours pour régulariser.
Si pas de règlement dans ces 30 jours, l’assureur peut suspendre le contrat pendant
10 jours. (En cas de paiement pendant ces 10 jours le contrat est remis en vigueur le
lendemain à midi)
Si toujours aucun règlement après ces 10jours, il y a résiliation du contrat.

 Avenant : un an après la souscription, l’assuré peut demander à modifier son

niveau de garanties. Le délai de carence peut s’appliquer de nouveau.

 Indemnisation : remboursement des dépenses de santé est de nature

indemnitaire. Certaines prestations présentent un caractère forfaitaire. Le
cumul des remboursements obtenues ne peut dépasser la dépense réelle.
(Envoie des décomptes, factures acquittées)

 Résiliation

L’assuré d’un contrat individuel peut résilier le contrat :

 - Chaque année à l’échéance anniversaire par l’envoi d’une lettre recommandé
à l’assureur
- Dans le cadre de la loi Chatel (contrat à tacite reconduction)
- En cas d’augmentation de la cotisation annuelle supérieur à la valeur de
l’indice
- En cas de survenance d’évènements qui modifient le risque et font varier le
montant de la prime dans un délai d’un mois (ex : changement d’adresse, de
profession)
- Sans préavis si affiliation obligatoire à un contrat collectif professionnel

L’assureur peut résilier le contrat selon les cas du L113-3, et L113-8 (+ fraude)

Loi Chatel, éviter la reconduction automatique de vos contrats

Elle offre une opportunité supplémentaire à l’assuré pour résilier son contrat
Les assureurs sont tenus d’informer l’assuré, au plus tôt 3 mois et au plus tard 15
jours avant la date limite de résiliation, de la possibilité de ne pas reconduire le
contrat.

Si vous recevez cet avis d’échéance moins de 15 jours avant la date limite de
résiliation, ou même après cette date, vous disposez d’un nouveau de délai de
20 jours pour demander la résiliation
Si l’avis n’est pas reçu avant la date d’anniversaire, vous pouvez résilier à tout
moment à compter de la date de reconduction.
 Comprendre la loi EVIN pour les contrats à adhésion facultative

Sauf :
Article 3 : la prise en charge des suites
d’états pathologiques de maladies  Si les maladies apparaissent clairement
survenues antérieurement à la dans les exclusions
souscription  Si l’assureur apporte la preuve de leur
antériorité

Prévoit :

 La couverture viagère (à vie) des frais de

Article 6 : La garantie viagère immédiate soins dès la souscription
 Quelle que soit l’évolution de l’état de santé
de l’assuré
Avec :

 Maintien des garanties

 Aux conditions tarifaires prévues