République Islamique de Mauritanie 
Ministère de l’Equipement et des Transports 
Agence Nationale de l’Aviation Civile 
 
 

  FORMULAIRE DEMANDE APPROBATION

  COMPTE RENDU MATERIEL
  Réf : F-DSA-859-AIR-01
 

Rédacteur  Vérificateur Approbateur

Diagana Oumar Idoumou Ould Didi Aboubekrine Seddigh Ould   

Nom
Mohamed El Hacen
L’original est 
Chef Service  Directeur de la  Directeur Général de l’ANAC archivé 
Fonction Sécurité  Sécurité 
à la DSA 
technique Aéronautique
         
05/03/2011  10/03/2011  14/04/2011 
Date  

 
Visa 

Réf : F‐DSA‐859‐AIR‐01                             Révision : 00                     Date 14/04/2011                 P. 1/2 
 
 

FORMULAIRE DE DEMANDE D’APPROBATION

NOM DE L’ORGANISME :  TELEPHONE : 
 
FAX : 
 
ADRESSE  COMPLETE DE LA COMPAGNIE / ORGANISME :  E‐mail : 
 
 
A Monsieur le Directeur  Général DE L’ANAC 
 
Nous vous demandons par la présente l’approbation  du  Compte Rendu 
Matériel de l’aéronef.  
 
Type : 
 
Marque : 
 
Immatriculation : 
 
 
 
                                                    
 
 
    NOM ET PRENOM :     
                 
   
    DATE :   
 
 
     FONCTION :              SIGNATURE         
 
 
 
 
                                  

DU COMPTE RENDU MATERIEL 

Réf : F‐DSA‐859‐AIR‐01                             Révision : 00                     Date 14/04/2011                 P. 2/2 
 
 

Réf : F‐DSA‐859‐AIR‐01                             Révision : 00                     Date 14/04/2011                 P. 3/2