Épreuve d’effort

électrocardiographique
J. Valty

• Diagnostic des coronaropathies.

• Pronostic après infarctus du myocarde.
• Indications particulières.
• Risques de l’épreuve d’effort ?
 1- Épreuve positive : segment ST
décalage inférieur horizontal ou descendant
2 critères :

é
S
1
Déroulement d’une crise d’angine de poitrine :
- sous-décalage de plus de 1 mm,
- rectiligne, horizontal (ou descendant),
- cassure avec l’onde T
 Épreuve d’effort. décalage ST ?
basal 30 w 60 w 90 w
120w
 Épreuve d’effort « indolore »
basal 30 w 60 w 90 w
120w
 2 – Épreuve d’effort négative
implique 2 critères :
• Fréquence cardiaque atteignant la
fréquence maximale théorique (220–âge)
ou presque : (220 – âge) – 10%.
• Sans positivité électrocardiographique
(décalage significatif du segment ST ou
apparition d’un bloc de branche gauche…)
Homme de 55 ans (FMT=220-55=165) maximale. 180 watts

FC
PA

ST
Pente
3 - Que penser de ce compte
rendu de test d’effort ?
… En conclusion, épreuve légèrement
sous-maximale (84% de la FMT),
n’ayant pas déclenché de douleur
suspecte, sans décalage significatif du
segment ST. Dans ces limites l’épreuve
n’est pas positive.
 Épreuve d’effort non-valide
• Fréquence cardiaque maximale inférieure
à (220–l’âge) –10%.
• Sans signe de positivité significatif
électrocardiographique.
• Quel que soit le motif de l’arrêt : fatigue
des jambes, essoufflement, palpitations,
malaise… ou méconnaissance du vélo.
• Refaire une épreuve d’effort ?
 Reprendre l’interrogatoire : angor
Signes classiques de l’angine de poitrine :
« Douleur rétrosternale en barre, irradiant au bras
gauche, angoissante, constrictive, survenant à l’effort et
entraînant l’arrêt. »
3 critères valides : la douleur est antérieure
• transversale (avec ou sans irradiations),
• survient pendant l’effort (marche),
• et cède vite (1/2 à 5 mn) au ralentissement,
à l’arrêt, (ou après trinitrine).
Probabilité clinique (a priori) de lésion coronaire
chez l’homme, selon l’âge et la douleur
Probabilité de coronaropathie d’après Diamond et Forrester

100
angor (3 critères)
90
80
70
douleur atypique (2 critères)
60
50
40
30
20
10
douleur non-angineuse (1 critère)
0
35 45 55 65 ans
Apport diagnostique de l’épreuve d’effort devant
une douleur atypique (2 critères)
Probabilité de coronaropathie après l’épreuve d’effort (Th. de Bayes)

100
ST = -1mm
90
80
70
60
homme de 57 ans
50
40
femme de 55 ans
30
20
10
ST = 0mm
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Probabilité diagnostique clinique (a priori)
 Recours à d’autres examens :
• Scintigraphie d’effort (défaut de perfusion
localisé)
• Échographie d’effort (défaut localisé de
contractilité) meilleur que l’échographie de
stress (accélération du cœur par une
drogue)
• Coronarographie d’emblée, selon les cas.
Parfois précédée d’une TDM.
 TDM
Aorte

Artère pulmonaire

Coronaire gauche

Interventriculaire
antérieure

Ventricule gauche
Épreuve d’interprétation difficile
• Critères « limites » : sous décalage de ST
peu inférieur à 1mm, pente ascendante,
fréquence maximale presque atteinte.
Épreuve « maquillée » par un traitement
(bêtabloquant, digitalique…).
ECG anormal à l’état basal : bloc de branche
gauche, Wolff-Parkinson-White,
hypertrophie ventriculaire gauche…
Femme 45 ans. Diabète. Pas de douleur. 78% FMT.
Épreuve jugée positive, bien que ST légèrement ascendant
 Difficulté liée au tracé de base
Critères « limites » : sous décalage de ST
peu inférieur à 1mm, pente ascendante,
fréquence maximale presque atteinte.
• Épreuve « maquillée » par un traitement
(bêtabloquant, digitalique…).
• ECG anormal à l’état basal : bloc de
branche gauche, Wolff-Parkinson-White,
hypertrophie ventriculaire gauche…
Femme de 67 ans. Bloc de branche droit. 100 % FMT. 80 W.
Épreuve d’effort après infarctus
1 – phase initiale : stade aigu

• Épreuve d’effort précoce (après J. 5)

• presque systématique (sauf complication)
• submaximale (limitée à 70% de la FMT)
• guide la réadaptation (dépistage des
contre-indications ou précautions… )
• et dépistages de zones ischémiques
méconnues.
Homme 66 ans. Infarctus récent (b-bloq) 66% FMT. 90 W.
 2 - À la reprise après infarctus
évaluation de l’activité physique permise
• L’épreuve d’effort est justifiée avant la
reprise (surtout si activité physique)
• Réalisée dans les conditions normales
d’activité : sous traitement (bêtabloquant).
• Elle évalue la fréquence maximale réelle et
le niveau d’effort (watts) atteints par le
patient, sans anomalie clinique ni signe
électrocardiographique d’ischémie.
Homme 50 ans. Infarctus + pontage. 68% FMT. Terrassier
Basal 30 60 90 120 150 180 w récup
 Reprise post-infarctus
utilisation de l’épreuve d’effort

Épreuve d’effort effectuée sous traitement.

• La fréquence cardiaque et le niveau
d’effort (watts) atteints par le patient lors
de l’épreuve d’effort…
• sont comparés aux mesures au cours du
travail (fréquencemétrie, pénibilité du
poste).
Au cours de son travail la fréquence cardiaque est
de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116
par min) sans signe de positivité : reprise autorisée
au même poste. (Pr. Chamoux)

maximal

trav.

basal
 Le risque de l’épreuve d’effort
est modéré (< 3/10.000) mais non nul
si l’on respecte les contre indications :

• syndrome coronaire aigu,

• rétrécissement aortique serré et CMO,
• dissection aortique,
• arythmie grave,
• myopéricardite aiguë,
• embolie pulmonaire…
 Arrêt de l’épreuve d’effort
impératif si surviennent :

• Défaut technique de surveillance (ECG).

• Baisse (ou plafonnement) de la pression
artérielle et/ou de la fréquence cardiaque
(IVG aiguë).
• Hypertension majeure (surtout si elle
s’accompagne de céphalées).
Homme de 50 ans. HTA 160/90. 88% FMT
 Critères d’arrêt de l’épreuve

Défaut de surveillance (ECG).

Pression artérielle anormale.
• Trouble rythmique ou conductif (surtout
extrasystoles ventriculaires d’effort).
• Malaise progressif (sueurs froides…).
Homme 35 ans. ESV repos. FC max 165 (89%). 180 watts. ST=

Repos Effort
Apparition d’extrasystoles ventriculaires répétitives
Homme 50 ans. 92% FMT. 210 watts. Bradycardie (55/m)
avec malaise vagal lors de la récupération.
Indications médicalement discutables
• Professions à risque : pilote, conducteur
d’engins, poste de sécurité…(légalité)
• Systématique (embauche) : non pertinent
car l’épreuve a une très faible valeur
prédictive chez un sujet asymptomatique
et sans facteur de risque majeur.
• Reprise d’activité physique importante
(sportive) après 40 ans : non systématique
(ne dispense pas de l’examen clinique et
de conseils comportementaux…)
 Un exercice
«bon pour le cœur»
fait travailler les
les jambes, donc…

normalement

la marche,
le vélo, le roller…
 Indications non-coronaires
• Évaluation de la capacité fonctionnelle :
insuffisance cardiaque (échanges gazeux)
Expertise d’incapacité cardio-respiratoire.
• Dépistage de troubles n’apparaissant qu’à
l’effort : symptômes tels que palpitations,
vertiges, malaises… suggestifs de
troubles rythmiques ou conductifs d’effort.
ou hypertension à pression normale au
repos.
 Hypertension d’effort
mm Hg H 53 ans = FMT 167/min - 182 cm / 85 kg

280 PAS
260
240
220
200
180 FC
160
140
120 PAD
100
80
60
40
20
0
Repos 40 80 120 160 200W
Conclusion : l’épreuve d’effort..
• reste un argument diagnostique important
dans la maladie coronaire, mais doit être
interprétée en fonction de la clinique.
• fournit des informations pronostiques
difficilement remplaçables, notamment
après un infarctus.
• est à faible coût, faible risque,
• repose sur des règles d’interprétation
simples, utilisables par chacun (à partir
d’ECG, FC, PA et charge de travail).
Sténose coronaire + effort
 Relations linéaires entre
• L’intensité de l’effort (watts)
• la consommation en oxygène (ml/kg/min)
• la fréquence cardiaque
• les pressions artérielles (systolique et
diastolique)
• jusqu’au seuil anaérobique (où la VO2 max
se stabilise, tandis que la production de
CO2 continue à augmenter).
Fréquence cardiaque selon la charge d’effort
FC

123 femmes

83 hommes

Travail en Watts
 Consommation d’oxygène (ml/kg/min)
et METS en fonction de l’effort
40
VO2
35
30
25
20
METSx2
15
10
5
0
75 100 125 150 175 200 W
 Protocoles et équivalences
Mets Watts

1 repos
5 75
7 100
8,5 150
11 200

Paliers de 2 ou 3 minutes
sur cycloergomètre ou tapis roulant à pente variable.
 Anxiété et coronarographie
% Kalor - Am J Medicine 1988
45
40
35
30
25
libres
20
15 sténose
10
5
0
panique dépress. phobies
Troubles «psycho»-somatiques
(liés aux émotions excessives)
• Palpitations, douleurs thoraciques (cœur)
• Soif d’air, oppression (poumon)
• Tête vide, impression de mourir (cerveau)
• Douleurs : du dos, maux de tête (osteo.)
• Nausées, douleurs abdominales (digestif)
• Troubles cutanés (rougeur, eczéma...)
• Insomnies, fatigue, défaut d’attention...
(état général).
 Manifestations somatiques
et Hospital Anxiety Depression scale

nombre de signes AFMEC.

2,5

1,5

0,5

0
Non anxieux Tendance anx. Anxiété définie
 Interprétation de l’épreuve
• Si la prévalence est élevée et l’épreuve
positive l’angor est presque affirmé.
L’absence de douleur n’exclut pas le dg
(ischémie silencieuse).
• Si la prévalence est faible et l’épreuve
négative le diagnostic est presque exclu.
Un test positif justifie un autre examen.
• Chez les sujets à prévalence moyenne, le
test ne permet aucune conclusion utile.
D’autres examens sont nécessaires.
Probabilité diagnostique en fonction du risque a priori (Bayes)

Jeune femme Homme âgé

 Conditions exigées
• Électrocardiographe 12 pistes avec
moyennage et écran de surveillance
visuelle.
• Appareil de mesure de la pression
artérielle (à la fin de chaque palier).
• Chariot de réanimation avec défibrillateur
contrôlé.
• Présence permanente d’un cardiologue et
d’une infirmière formée à la réanimation.