Page 1/3

assuré social EL-OUAKILI ISSAM

nº de Sécurité Sociale 1 95 11 99 350 562 69
Pour tout contact, écrivez à votre caisse directement CPAM de LILLE-DOUAI 2, rue d'Iéna - BP 01
depuis la messagerie de votre compte Ameli 59895 LILLE CEDEX 9

M. EL-OUAKILI ISSAM
3 RUE PAUL BOURGET
APP 33
59000 LILLE

Voici le détail des versements vous concernant pour la période du 01/05/2021 au 31/05/2021 .
Ce document est à conserver comme justificatif, pour faire valoir vos droits à la retraite, au même titre que
les bulletins de salaires ou attestations de chômage.
Si vous avez un organisme complémentaire assurant l'indemnisation de vos arrêts de travail, pensez à lui
envoyer une copie de ce relevé dont il peut avoir besoin pour vous régler un complément de revenu.
vos indemnités journalières
nombre de montant type de
dates nature des prestations jours journalier taux taux total

pour ISSAM né(e) le 27/11/1995

maladie
réf 5001 2113111003119
26/04/2021 - 05/05/2021I.J.NORMALE ( NOR ) 10 20,48 204,80
RETENUE R.D.S. -1,00
RETENUE C.S.G. -12,70
non
(1)
IMPOT SUR LE REVENU 0% personnalisé 0,00
(Montant net imposable : 197,02€)

maladie
réf 5041 2113280007791

A noter :
Pour les prestations figurant ci-après vous n'avez pas réglé directement votre professionnel,
les participations forfaitaires, les franchises ou les majorations hors parcours coordonné n'ont donc pas été payées.
C'est pourquoi elles sont prélevées de manière différée sur ce remboursement.

26/11/2019 C GENERALISTE pour ISSAM né(e) le 27/11/95 (1912104171) -1,00

06/01/2020 C GENERALISTE pour ISSAM né(e) le 27/11/95 (2000434773) -1,00

13/01/2020 C GENERALISTE pour ISSAM né(e) le 27/11/95 (2000906202) -0,84

NOUVEAU SOLDE : 0,16

le 12/05/2021 : 188,26 euro(s)

(1) Si vous êtes soumis à l'impôt sur le revenu, le montant du prélèvement à la source de cet impôt est mentionné dans une (des) ligne(s) "Impôt sur
le revenu". Ce montant a été calculé sur la base des éléments fournis par l'administration fiscale. Pour toute information, contactez l'administration
fiscale, sur www.impots.gouv.fr ou par téléphone au 0809 401 401 (service gratuit + prix appel).
 Page 2/3

assuré social EL-OUAKILI ISSAM

nº de Sécurité Sociale 1 95 11 99 350 562 69
Pour tout contact, écrivez à votre caisse directement CPAM de LILLE-DOUAI 2, rue d'Iéna - BP 01
depuis la messagerie de votre compte Ameli 59895 LILLE CEDEX 9

M. EL-OUAKILI ISSAM
3 RUE PAUL BOURGET
APP 33
59000 LILLE

Voici le détail des versements vous concernant pour la période du 01/05/2021 au 31/05/2021 .
Ce document regroupe les paiements effectués par votre caisse d'assurance maladie et ceux de votre
organisme complémentaire.
pour information
montant base du montant taux montant
dates nature des prestations payé rembours. taux versé comp. comp.

pour ISSAM né(e) le 27/11/1995

maladie
réf 5621 2112010004864

28/04/2021 PHARMACIE ( PH7 ) 1,92 1,92 65 % 1,25 35 % 0,67

28/04/2021 HONOR. DISPENS. ( HD7 ) 1,02 1,02 65 % 0,66 35 % 0,36
28/04/2021 PHARMACIE ( PH7 ) 7,74 7,74 65 % 5,03 35 % 2,71
28/04/2021 HONOR. DISPENS. ( HD7 ) 1,02 1,02 65 % 0,66 35 % 0,36
28/04/2021 HONOR.DISPENS.REM ( HDR ) 0,51 0,51 65 % 0,33 35 % 0,18

maladie
réf 5621 2112310014551

29/04/2021 PHARMACIE ( PH7 ) 3,48 3,48 65 % 2,26 35 % 1,22

29/04/2021 HONOR. DISPENS. ( 3 HD7 ) 3,06 3,06 65 % 1,99 35 % 1,07
29/04/2021 PHARMACIE ( PH7 ) 1,09 1,09 65 % 0,71 35 % 0,38
29/04/2021 HONOR. DISPENS. ( HD7 ) 1,02 1,02 65 % 0,66 35 % 0,36
29/04/2021 HONOR.DISPENS.REM ( HDR ) 0,51 0,51 65 % 0,33 35 % 0,18

réglé le 04/05/2021 au destinataire PHARMACIE DES 400 MAISONS : 21,37 euro(s)

 Page 3/3

assuré social EL-OUAKILI ISSAM

nº de Sécurité Sociale 1 95 11 99 350 562 69
Pour tout contact, écrivez à votre caisse directement CPAM de LILLE-DOUAI 2, rue d'Iéna - BP 01
depuis la messagerie de votre compte Ameli 59895 LILLE CEDEX 9

M. EL-OUAKILI ISSAM
3 RUE PAUL BOURGET
APP 33
59000 LILLE

Voici le détail des versements vous concernant pour la période du 01/05/2021 au 31/05/2021 .
Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d'assurance maladie à votre organisme
complémentaire MUTUELLE VIASANTE. En conséquence, vous n'avez pas besoin de lui envoyer ce
relevé.
pour information
montant base du montant
dates nature des prestations payé rembours. taux versé

pour ISSAM né(e) le 27/11/1995

maladie
réf 5621 2112310014464

29/04/2021 DELIVRANCE MASQUE ( 0 MSQ ) 3,28 100 % 3,28

29/04/2021 DELIVRANCE MASQUE ( 0 MSQ ) 2,11 100 % 2,11

réglé le 05/05/2021 au destinataire PHARMACIE DES 400 MAISONS : 5,39 euro(s)

maladie
réf 5631 2112740002235

27/04/2021 ACTE BIOLOGIE ( B 17.0 ) 4,59 4,59 100 % 4,59

27/04/2021 ACTE BIOLOGIE ( B 290.0 ) 78,30 78,30 100 % 78,30
27/04/2021 PRELEVEMENT ( KB 5.0 ) 9,60 9,60 100 % 9,60

réglé le 11/05/2021 au destinataire SELARL BIOPATH HAUTS DE F RANCE NORD

: 92,49 euro(s)

maladie
réf 5631 2113740003377

04/05/2021 ACTE BIOLOGIE ( B 17.0 ) 4,59 4,59 100 % 4,59

04/05/2021 ACTE BIOLOGIE ( B 150.0 ) 40,50 40,50 100 % 40,50
04/05/2021 SOINS INFIRMIERS ( AMI 3.1 ) 9,77 9,77 100 % 9,77

réglé le 18/05/2021 au destinataire SELALR BIOPATH LABORATOIR ES : 54,86 euro(s)