DÉMARCHE DE SOIN

MALADIE
Présentation de la personne :
Identité : Nom : C Prénom : L Âge : 62 ans
Date de naissance : 17/05/1956
Nationalité : Française Né à :
Présentation physique :
Taille : 1,86 m Poids : 99,6 KG REVOIR POIDS IMC : 28,79
Score Braden : 21 Risque d'escarre faible

Motif d'entrée : Exploration fièvre (hyperthermie) et asthénie

Histoire de la maladie :
MR C consulte au SAU de l'hopital Bégin pour hyperthermie et altération de l'état
général. Il présente une asthénie avec anorexie, persistance de vertiges et fièvre qui
l'amènent à consulter aux urgences de Bégin ( suite au 20/09 apparition de pollakiurie
avec fièvre 38,7, vertiges et céphalées – régression des céphalées et des signes
fonctionnels urinaires, 21/09 consultation au SAU d'albert chennevier pour ces
motifs)
IRM cérébral à faire en externe, ECBU : pas de germe en direct, plaquette normale)
Transfert pour suite prise en charge en MIT le 24/09

-pollakiurie

Antécédents :
Médicaux : Chirurgicaux :
-HTA traitée - Prostatectomie totale en 2009 ( pas de suivi
depuis 2015
- Asthme moderé (suivi, EFR sept 2018
- Cancer de prostate à 50 ans
- 2 TVP du MID en 2003

Prostatectomie :

THERAPEUTIQUE
Nom des Famille des Indications pour le Surveillance et Evaluation à ce jour
médicaments médicaments patient actions AS
Salbutamol Asthme modéré - Pouls + Sat
100g/dose inhal Antiasthmatique - Céphalés
(VENTOLINE) -Faire rincer la
bouche

2000 ml SODIUM
chlorure 0,9% perf

Chlorpromazine 4%
(LARGACTIL) sol
buv. En goutte (5gt)
Paracétamol 1g pdr Antalgique,
sol buv. antipyrétique
Palier 1
Flucticasone +
Formoterol 125
ug+5ug/ dose

Montelukast 10mg Antiasthmatique Asthme modéré - maux de tête

compr - douleurs
abdominales
- Sat
-Prise
Tiotropium 2,5 Bronchodilatateur Asthme -Bouche sèche
ug/dose (SPIRIVA -Constipation
RESPIMAT) sol pr - Candidose
inhal. -Sinusite
- Mal de gorge
- Saignement de nez
-Tachycardie

Zopiclone 7,5 mg Hypnotique Insomnie -Perturbation du

cp ( somnifère) goût ( amer,
metallique )
-Céphalés
-Troubles de la
coordination des
mouvements

Appareillage : Lunette
Régime : normal
Intervenants complémentaires :

VECU
Synthèse de l'hospitalisation (moments clés depuis hospitalisation) :
Patient toujours fébrile, Bilan sérologique faite est négative ( VHC, VHB,
VIH,EBV,CMV, syphilis ) attente Parvo B19 en cours.
Il présente une insuffisance rénale avec profil organique, un erythème du cou et du
haut du thorax avec lymphopénie et hocquet persistant.
Ne savent toujours pas à ce jour la pathologie des symptomes que présente MR C.
VHB :est due à un virus qui provoque des lésions inflammatoires du foie. La contamination se fait surtout par voie
sexuelle, mais également par voie sanguine (aiguilles contaminées, notamment chez les toxicomanes, lors de tatouages
ou de piercing…), et plus rarement de la mère à l'enfant lors de l'accouchement. Symptômes : type grippe
fatigue, fièvre, maux de tête, perte d'appétit, jaunisse, urine foncée, selles pâles,diarrhée
VHC : se transmet par voie sanguine. Il est très infectieux : une petite quantité de sang infecté suffit à transmettre le
virus - de plus, et il survit longtemps à l'air libre. Symptômes :  fièvre, des nausées, des vomissements,
une perte d'appétit, des douleurs à l'estomac, de la fatigue, des douleurs articulaires, une urine foncée, des selles de
couleur pâle et un jaunissement de la peau et des yeux (jaunisse).
VIH :VIH désigne le Virus de l’immunodéficience humaine. Il est transmis par voie sexuelle, sanguine, et de la
mère à l’enfant. Sur le long terme, le VIH affaibli le système immunitaire et les personnes infectées développent de
graves maladies, 3 stades de developpement. Dernier stade sida,
EBV (virus Epstein Barr) : virus famille herpès, se transmet par la salive
CMV Le cytomégalovirus est un virus responsable d'infections passant le plus souvent inaperçues. Son caractère pathogène
survient surtout chez des patients dont les défenses immunitaires ont été affaiblies, tels ceux traités par immuno-suppresseurs, atteints
par le sida, et les fœtus. Le CMV rend aussi vulnérable les patients déjà atteints d'une Maladie systémique, cette dernière pouvant
provoquer une immunodépression.
Syphilis infection sexuellement transmissible (IST) causée par une bactérie appelée Treponema pallidum. Elle se manifeste
initialement par l’apparition d'une ulcération non douloureuse au pénis, au vagin ou à l’anus. Si elle n’est pas traitée, la syphilis
peut causer des problèmes de santé graves, touchant le coeur et le cerveau, peut également être mortel

Expressions verbales et attitudes : calme, communique bien, angoissé car ne sait

toujours pas la cause de ses symptômes

ENVIRONNEMENT

Fiche sociale de la personne :

Sécurité sociale : oui Mutuelle : oui 100%
Aide à domicile : femme de ménage
Situation familiale de la personne : pacsé, 2 enfants dont une fille vivant à
Londres, 3 petits enfants

Présentation socio-culturelle :
type d'habitation : Maison
profession : retraité, travaillait dans un cabinet d'assurances

Habitudes de vie :

Quantité de sommeil, habitudes pour trouver le sommeil : dort mal depuis son
hospitalisation
Hobbies ou loisirs : Voyage à l'étranger, EU, nager (piscine dans sa maison), golf.
DEVELOPPEMENT
Devenir :

Problèmes et Liées à Actions et surveillances Evaluation

risques du jour AS
3- Boire & -Vérification du plateau
manger (nom)
Manque d'appétit -Eau à disposition
-Dénutrition - Rapprocher l'adaptable

1- Eviter les
dangers -Libérer l'environnement
- Aide à la Prise de
- Hyperthermie - Son état traitement
- Surveillance constantes
- Asthénie - Son état - Alimentation
- Evaluation douleur
- Traitement -Bonne prise - Surveiller perfusion
( reflux sang,
inflammation)
4- Dormir et se
reposer

- Aggravation de - Manque de sommeil, dort mal -Surveiller et évaluer la

son état général qualité et quantité de
par manque de sommeil
sommeil -Favoriser une atmosphère
calme et sereine
- Lutter contre nuisances (
bruits, lumière)
-Hygiène literie
-Sonnette à porté de main
- Transmission IDE
5- Maintenir la
température du
corps dans les
limites de la
normale

-Hyperthermie Cause d'hospitalisation -Prise de constante

-Découvrir le patient
-Poche de glace avec
accord IDE
-Gant frais sur le visage
2- Respirer

- Dyspnéique - Asthme - Vérifier traitements

- Hoquet - Constante
-Amélioration Hoquet
( sous traitement )

Présentation succincte :

Nom : C Prénom : L Âge : 62 ans N° Ch : 3J02

Date d'entrée : 18/07/2018 Régime : sans
Motif d'entrée / hospitalisation : Exploration fièvre et asthénie
Régime : Normal
Dispositif à ce jour : Perfusion
Soins à ce jour : réfection du lit
RDV à ce jour :
Autres : Lunettes

Paramètres vitaux :

Tension : Température : Pouls : Sat :

Douleur :