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L A L ETTRE
DE LA
S TOMATOLOGIE
par l’Union des Médecins spécialistes
en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
LS mars 11
Numéro 49
implantologie
• PRF et PRP
• Planification implantaire
• Les implants ... à quel prix
imagerie
• Imagerie cone beam en
pathologie dento-maxillaire
et sinusienne
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Prévenir et éviter les échecs
Prévenir et éviter les complications

hémorragiques et neurologiques
La stimulation osseuse dans tous ses états : Ondes de choc
Sédation en chirurgie Orale : Comparaison des protocoles
Expertises médico-légales : analyse des plaintes
PRF, Biomatériaux et cellules souches

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Restons vigilants et confiants,

Comme toujours l’actualité politico médicale apporte son Au sujet du DPC on attend toujours les décrets ; quelques
o
lot de bonnes et moins bonnes nouvelles. certitudes quand même, l’accréditation des médecins est
Ainsi le nouveau décret concernant le C2 a confirmé notre déjà retenue comme méthode DPC et devrait très facilement
lecture précédente des textes ; c’est à dire que le nouveau se fondre dans une démarche de DPC d’une part et le rôle
décret cite que le chirurgien dentiste est considéré par primordial des Conseils Nationaux Professionnels d’autre
part; le notre a été crée lors de l’assemblée générale de
t
dérogation comme médecin traitant pour le stomatologiste

ce qui élargit considérablement les possibilités d’actes de notre fédération en septembre dernier ; reste à le rendre
consultant. Pour le C2 du chirurgien notre statut de chi- actif !
Vigilance auprès de la CNAM toujours prompte à prendre
i
rurgien nous permet d’établir des C2 précédant un acte

chirurgical. des décisions très contestables sans aucune concertation
Lisez bien les commentaires du Dr Philippe Chazelle notre qu’il faut immédiatement combattre.
d
spécialiste nomenclature et au moindre doute vous pouvez

le ou nous contacter. Tout ceci bien évidemment mobilise des ressources
humaines et des moyens logistiques que nous pouvons
Toujours dans le même domaine de la nomenclature nous mettre en œuvre qu’avec votre soutien.
attendons l’apparition de la CCAM dentaire ; là aussi
é
grande attention car si nous suivrons les choix des syndi- Vos cotisations sont donc indispensables à votre défense
cats dentaires pour tout ce qui concerne les soins conserva- professionnelle et sont totalement déductibles.
teurs et les traitements prothétiques, nous serons très atten-
tifs à ce que les actes chirurgicaux restent au minimum à la Merci pour confiance.
même valeur économique et que les associations d’actes en Dr F.Dujarric
NGAP gardent la même valeur en CCAM !
La Lettre de la Stomatologie
par l’Union des Médecins
Spécialistes en Stomatologie et
Chirurgie Maxillo Faciale
79, rue de Tocqueville
LS 4
o m m a i r e
Du PRF et PRP vers les Matrices plasmatiques
minéralisées MPM) en implantologie
75017 PARIS
S
Directeur de la Publication
Dr C. ROUILLON 12 Intérêt de l’imagerie cone beam en pathologie dento-
Rédacteur en Chef maxillaire et sinusienne
Dr F. DUJARRIC
Comité de Rédaction
Dr F. BILLOT-CHERET 21 Traitement minimal invasif des secteurs sinusiens par
Dr A.V. MONS-LAMY
Dr S. OSTERMEYER Fractal® lift après activation ostéogénique
Dr J.B. KERBRAT
Dr P. OTTAVI
Imprimé en France 25 Planification implantaire pour extraction

ISSN 1296-6339 implantation mise en harge immédiate bimaxillaire :
A l’exclusion des éléments relatifs à Fast&Fixed et SkyplanX
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doit être adressée à :
U.M.S.C.
GOMED 35 Choisir un implant dentaire … mais à quel prix ?
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L
S N°49 - mars 11 3
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implantologie
Du PRF et PRP vers les Matrices plasmatiques

minéralisées (MPM) en implantologie
par Dr Périssé
A partir du protocole de Tayaponsak s’est développé l’extraction de immédiatement au-dessus du culot globulaire et la partie supérieure
PRP et de PRF. Que ce soit en comblement ou en apposition, la mise contient le plasma acellulaire.
en place de PRF seul, ou en association avec l’os, recrée un volume Ces fractions plasmatiques individualisées sont récupérée et mélan-
en sur-contour qui est sensible aux mouvements du lambeau du gée à la phase minérale dans un godet spécifiquement adapté.
patient. Le sur-contour réalisé pour obtenir un accroissement de La fraction prélevée est un composant à la fois riche en plaquettes
volume est souvent diminué par la mimique qui dans les premiers et contient le fibrinogène nécessaire à la formation de la MPM.
jours en efface le relief. Ceci est dû au fait qu’en l’état, le PRF ne
soit pas miscible de façon homogène avec les cristaux de substituts Le principe d’obtention des MPM utilise une partie des temps du
osseux. La charge minérale du PRF n’est pas possible par la tech- processus inflammatoire normal qui représente l’ensemble des phé-
nique conventionnelle d’extraction prescrite pour l’obtention de ce nomènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant pluri-
coagulum. Le mélange coagulum et composé minéral, n’est qu’une cellulaire, par l’agression d’un agent pathogène quel qu’il soit.
succession d’additions de produits et non la création d’un mono- Ce phénomène qui est omnitissulaire se déroulant de façon préfé-
composé de structure propre. La technique de Matrice Plasmatique rentielle dans le tissu conjonctif est recréé dans une cupule dite
Minéralisée (MPM) permet l’amélioration les qualités du mélange « cupule à MPM » en per-opératoire par la technique de mélange.
Os/PRF pour créer un composé homogène stable qui réalise sa C’est en recréant in vitro per-opératoirement la phase vasculaire de
prise sous forme de mono-composé homogène moulable facilitant l’inflammation que l’activation des plaquette est obtenue.
la manipulation des produits de comblement tout en leur conférant L’activation plaquettaire est fondamentale pour le déclenchement et
des propriétés biologiques complémentaires. son interaction avec les phénomènes de constitution de fibrine.
Cette activation déclenche également les phénomènes naturels qui
L’homogénéité du composé MPM améliore les performances et les consistent en un relargage des cytokines capables de stimuler la
qualités biologiques des mélanges au niveau du site de comble- colonisation et la prolifération cellulaire. Enfin, cette activation
ment. Cette homogénéité est un facteur de pénétration et d’activa- guide les premières étapes de la cicatrisation.
tion favorable c’est pourquoi la mise en place d’un composé MPM
est plus pertinente que la mise en place d’un bi-composé hétéro- Classiquement, les plaquettes par activation vont libérer les gra-
gène formé du simple mélange os/PRF. nules, qui représentent plusieurs intérêts, par les produits mis en
jeu. Ce sont les facteurs plaquettaires (Fibrinogène, Fibronectine,
Facteur 4, Facteur Willebrand, Facteurs de croissance,
M ATÉRIEL ET MÉTHODES Immunoglobulines) et la Membrane plaquettaire avec ses récep-
teurs.
Un échantillon de sang du patient est prélevé par centrifugation L’activation des plaquettes libère les Cytokines plaquettaires telles
afin d’obtenir son fractionnement cellulaire. les TGFß, PDGFs et les IGFs dont l’intérêt est considérable sur le site
Cette opération classique entraîne la formation d’un culot de glo- receveur.
bules rouges, au-dessus duquel surnage le plasma. Les globules Ce relargage plaquettaire des cytokines est capable de stimuler la
blancs et les plaquettes sont isolés facilement car ils se placent entre colonisation et la prolifération cellulaire grâce aux TGFß-1 qui est
le culot et le surnageant du fait de leur différence de densité l’agent fibrosant le plus puissant, il représente une grande famille
moyenne. de produits (30 membres) dont les BMPs dont le rôle est la
Stimulation des Ostéoblastes.
La partie
moyenne A coté de ce groupe de TGFß-1, le PDGF est l’agent stimulant des
du culot est lignées mésenchymateuses, il réalise la stimulation de l’angiogé-
remplie du nèse avec l’agent appellé : VEGF (= PDGF). L’angiogénèse est fon-
plasma damentale et peut se trouver ralentie dans sa progression dans les
riche en zones de vacuité uniquement imbibées de sérum acellulaire. La pré-
plaquettes sence en tout point de plasma riche en plaquettes favorise avec de
(...)
L
S N°49 - mars 11 4
fibronectine cette angiogénèse. sont représentées avant même l’insertion du greffon. Ces phases
ont déjà commencées avant la mise en place en bouche de la MPM
A coté de ces deux groupes, les IGF sont des agents protecteurs des et le comblement chirurgical du site.
implantologie
cellules, utilisés dans la prolifération et la différenciation cellulaire.

Le mélange de la fraction plasmatique prélevé et du Bio-Oss est La coupe histologique d’une MPM avant insertion présente un
réalisé extemporanément après centrifugation, la transformation du réseau d’os synthétique non biréfringent en lumière polarisée qui
fibrinogène contenu dans le plasma centrifugé se transforme en délimite les logettes. Au contact de l’os existe un matériel éosino-
fibrine sous l’influence de calcium et de la fraction minérale du Bio- phile fibrillaire et pauci-cellulaire. Les cellules sont essentiellement
Oss en présence de thrombine. des mononucléés, type monocytes et lymphocytes. Il n’y a pas d’or-
ganisation fibreuse. On observe la fibrine s’organisée en réseau
La fibrine ainsi formée extemporanément polymérise en filaments dense entre ces cristaux et pénétrant dans la lumière de leurs vacuités.
qui adhèrent aux produits de comblement. Elle n’adhère pas en
revanche à la « cupule à MPM ». Ses fibres enserrent dans leurs
mailles les granulés minéraux, les plaquettes, des monocytes et du
plasma.
R ÉSULTATS
E TUDE HISTOLOGIQUE DE LA M ATRICE P LASMATIQUE

MINÉRALISÉE.
Une fois la fraction mélangée et l’ensemble activé, on observe une

induction de la synthèse des molécules matricielles. Ces molécules
présentent un grand intérêt car une fois mises en place, elles ont un
effet favorable sur le chimiotactisme au niveau du site.
La caractéristique de ce type de mélange activé est de donner un
A un plus fort grossissement l’homogénéité de la pénétration de la
composant homogène emprisonnant les noyaux de substitut osseux,
fibrine s’observe par l’aspect dense et fibrillaire de la fibrine sur
les maintenant en cohésion par une liaison collagénique chargée
laquelle des éléments cellulaires sont présents.
des cellules du culot et des facteurs de croissance libérés par les
cytokines.
L’intimité de pénétration au sein des cristaux du matériau de com-
blement est totale et homogène. Cette homogénéité est un facteur
favorable à la reconstruction osseuse qui trouve dans tout l’espace
de comblement une densité de produits actifs uniforme. Ainsi, le
concentré plaquettaire n’est pas isolé en îlots épars au milieu du
matériau de comblement lui même isolé, comme nous l’observons
dans la technique conventionnelle de mélange.
Sur le plan de la manipulation, la rétention dans une maille
fibreuse des fragments osseux ou du matériau de comblement pré-
serve sa cohésion et évite son départ hors du site receveur.
La coupe histologique d’une MPM montre dans sa phase clinique

de réalisation hors du site osseux les caractéristiques du composé A un plus fort grossissement, les éléments cellulaires se distinguent
obtenu. Les deux étapes vasculaires et cellulaires de l’inflammation sur l’ensemble des réticulations qui forment des fines stries en forme
de réseaux transversaux.
Ces cellules sont des monocytes, provenant du sang circulant pré-
levé, ils sont originaires de la moelle osseuse hématopoïétique. Ces
cellules existent avant la mise en bouche et sont prêtes à exercer
leur fonction de phagocytose bien avant la mise en place du com-
blement. Elles exercent un rôle capital de défense. Les monocytes
interviennent dans de nombreux métabolismes, leur fonction princi-
pale est la phagocytose. La présence de monocytes à l’intérieur de
la structure minéralisée de la MPM, laisse penser que ces cellules
dont la transformation ostéoclastique dans l’os est connue, sont
capables de débuter la phase de remaniement dès la mise en place
du comblement.
(...)
L
S N°49 - mars 11 6
0LANIlCATIOND@IMPLANTSEN$
,AFA ONSIMPLEETSßRED@ATTEINDREL@OBJECTIF
,ENOUVEAUSYSTÒME3+9PLAN8DEBREDENTSERVANTÌLAPLANIlCATIOND@IMPLANTSEN$PRÏSENTE $ENOUVELLESCARACTÏRISTIQUESASSURENTDESPROCESSUSDETRAVAILSIMPLIlÏS
UNBIENPLUSGRANDNOMBRED@AVANTAGESQUETOUSLESAUTRESSYSTÒMESDEPLANIlCATIOND@IMPLANTS s "ANQUEDEDONNÏESAVECIMPLANTSDEFABRICANTSRENOMMÏS
EN$SURLEMARCHÏENCEMOMENT s "ANQUEDEDONNÏESDEPILIERSPOURLAPLANIlCATIONDELAPROTHÒSE
!L@AIDEDERÏSINESETDEVERNISRADIOOPAQUESDELAGAMMEDESPRO DUITSX RESINDEBREDENTON s -ODULENERFPOURVISUALISERLENERFAVECFONCTIONAUTOMATIQUEDERECHERCHE
OBTIENTLAPOSSIBILITÏDERÏALISERUNEPLANIlCATIONPRÏOPÏRATOIRETENANTCOMPTEDELAPROTHÒSEs /UTILD@AUGMENTATIONVIRTUEL
,ESIMPLANTSPROVISOIRESMINI3+9nENTANTQUEPOINTSlXESDERÏFÏRENCEETBASECONSTANTEPOUR s #OMMANDEPARDESÏLÏMENTSDECOMMANDEBIENAGENCÏSETPARUNEASY -ODULE
LEGABARITDERADIOGRAPHIETOUTCOMMELEGABARITOPÏRATOIRE ASSURENTUNEPRÏCISIONINÏGALÏE s 4RANSFERTRAPIDEETPRÏCISDESDONNÏESDEPLANIlCATIONSURLATABLE
DANSLAMISEENOEUVREDELAPLANIlCATION$EPLUSLESMINI3+9PEUVENT DETRANSFERT3+98POURRÏALISERLEGABARITOPÏRATOIRE
ÐTREUTILISÏSPOURLAlXATIONDEPROTHÒSESTEMPORAIRESDURANTLAPHASE s $ÏVELOPPEMENTCONTINUDULOGICIELSELONLESEXIGENCESLESPLUS
DEPLANIlCATIONETDElXATIONENFAISANTPROlTERAUXPATIENTSDÏJÌTRÒS RÏCENTES
TÙTD@UNGRANDCONFORTDESÏCURITÏETDEL@ESTHÏTIQUEDÏSIRÏE s ,EMODULE3+9PLAN8$OCTORASSUREUNEPLANIlCATIONOPTIMALE
ENTRELECENTREDEPLANIlCATIONETLECABINETDENTAIREnDES
,@ASSISEDUSCANTOUTCOMMECELLEDUGABARIT/0POUVANTÐTREREPRODUITS CORRECTIONSET
DESÏLÏMENTSDECOMPEN SATIONNESONTPASNÏCESSAIRES CHANGEMENTSDELAPLANIlCATIONSONTPOSSIBLES
3+9PLAN8C@ESTLABASESOLIDEPOURMETTREENPRATIQUETOUTESCES s 3UPPORTONLINEAVECLE.ETVIEWER
POSSIBILITÏSD@AVANT GARDE
BREDENT'MB( #O+'q7EISSENHORNER3TRq3ENDENq'ERMANY
4ÏL q&AX
2ESPONSABLECOMMERCIALEN&RANCE*EAN -ICHEL#LADIq4ÏL WWWBREDENTCOMqE MAILINFO BREDENTCOM
Le bloc ou des plaques

peuvent être conformés
implantologie
pour des empilements

successifs et de densité
variable selon le
besoin. La découpe de
l’excès de matrice
plasmatique minérali-
sée se fait aux ciseaux.
Il est conseillé de gar-
der la masse imbibée
de sérum pendant
toute la séquence de
INTÉRÊT CLINIQUE DE LA MATRICE PLASMATIQUE MINÉRALISÉE
mise en place. Un
EN COMBLEMENT.
séchage à la com-
presse ne détériore pas
L’une des caractéristiques des techniques de comblement est de per- la liaison intercristal-
mettre de rétablir des volumes manquant et d’utiliser le principe du line formée.
maintien d’immobilité du greffon pour favoriser la régénération Si la MPM est configurée sous forme de disque, son séchage rigidi-
osseuse. fie l’ensemble. Il se présente alors sous une forme appelée ‘chips’.
En technique de ROG, l’une des clef du succès et de la migration Ces chips sont sécables au ciseau pour réaliser un « patron » tissu-
cellulaire est le maintien de la forme et l’immobilisation in situ des laire de forme adapté au site.
composants. L’absence de lien intercristallin dans les techniques
classiques de mélange ne permet pas ce bon maintien de forme.
Les grains se détachent et migrent selon les mouvements des lam-
beaux.
Dans la technique de Matrice Plasmatique Minéralisée nous obser-
vons grâce au liant de fibrine intercristallin le maintien de la forme
du surcontour réalisé préalablement.
Nous avons réalisés des gouttières de forme comme élément de

moulage de la matrice minéralisée selon la forme et les besoins liés
au site.
L’exemple clinique présenté, est un moulage de fond de sinus.
Plus la phase minérale est chargée, plus la densité sera grande. Le
besoin étant variable, il peut être celui de couches fines superpo-
sées ou celui de volumes globulaires de diamètre variable. Il Une fois
dépend de la forme du moule. conformé en
Le démoulage est alors possible et réalisé à la pince mords de sou- « chips », le
ris. Il n’existe pas de désunion des grains, le bloc est utilisé tel que disque ne
reprend pas sa
et correspond au volume à combler.
forme initiale
malgré un
rajout de
sérum. Sa
forme est alors
fixée.
MPM en bio-
Oss.
L (...)
S N°49 - mars 11 8
La compression entre deux compresses donne à la plaque une

structure plus compacte.
implantologie
L’utilisation du matériau de comblement sous forme de Matrice

Plasmatique Minéralisée évite dans les comblements de sinus la
migration accidentelle de cristaux du matériau à travers une éven-
tuelle perforation sinusienne. Le geste chirurgical est alors sécurisé
vis-à-vis du risque d’abandon de particules intra-sinusien.
Il peut être intéressant de conformer cette MPM sur le site par

sèchage à la compresse. Cette action a pour intérêt de rigidifier
Dans l’exemple clinique, en cas de perforation, le comblement à
l’ensemble et d’accentuer la conservation du relief. Seul un
l’aveugle présente le risque d’une fuite de matériel. La cohésion
séchage excessif du MPM laisse échapper de la phase minérale.
du matériau s’avère présenter un avantage vis-à-vis de ce risque
de fuite.
La cohésion de l’ensemble permet une suture plus confortable

dans la mesure où le fil ne détruit pas la masse préformée lors
de son serrage. Au contraire la MPM peut être traversée par le
fil pour gagner en fixité sur une crête fine.
La MPM présente des caractères de malléabilité pendant toute la

durée de la chirurgie, ce qui permet une maîtrise du comblement
sinusien.
(...)
L
S N°49 - mars 11 9
CONCLUSION
implantologie
Sur le plan clinique l’utilisation du matériau de comblement sous

forme de matrice plasmatique minéralisée (MPM) prend une
importance particulière dans tous les sites de greffe implantaires
ou parodontaux dans la mesure où elle favorise le transport du
matériau en sécurisant sa mise en place et en homogénéisant le
dosage plasmatique dans un réseau de fibrine dense au niveau de
sa masse. Son aspect biologique est intéressant puisqu’il constitue
en pré-opératoire la réalisation partielle du temps vasculaire et cel-
lulaire de l’inflammation ce qui améliore la pénétration des fac-
teurs biologiques dans les zones de greffe.
La manipulation du protocole des MPM est simple mais demande

une formation particulière afin d’en optimiser les résultats.
Ce type de matrice possède à la fois un pouvoir ostéoconducteur et
un certain niveau de caractères inducteurs par la présence des fac-
teurs de croissance qui y sont inclus. La preuve de l’activité induc-
trice des MPM n’est qu’à l’étude.
L
S N°49 - mars 11 10
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Intérêt de l’imagerie cone beam

imageire
en pathologie dento-maxillaire et sinusienne.

Docteur Claude Hodez
Cabinet de radiologie - 125, rue St-Dizier 54000 NANCY - chodez@free.fr
I NTRODUCTION spatiale est identique quelle que soit leur orientation dans le
volume.
Apparue à la fin des années 90, l’imagerie par faisceau conique,
dite cone beam ou C.B.C.T. (Cone Beam Computed Tomography) Rappelons qu’un scanner classique (MSCT) ne reconstruit pas un
est une méthode d’acquisition volumique destinée initialement à volume mais des coupes. Le volume n’est obtenu que secondaire-
l’étude des dents, mais dont les qualités intrinsèques ont rapidement par superposition des coupes. Il est en général anisotrope.
ment révélé qu’elle constituait une véritable révolution, non seule- C ARACTÉRISTIQUES DES IMAGES :
ment en odontologie, mais également dans tous les domaines
TAILLE DES VOXELS ET RÉSOLUTION SPATIALE
d’étude du massif facial, en particulier des sinus.
La taille des voxels est variable en fonction de l’appareil utilisé, et
pour un même appareil en fonction des dimensions du volume
P RINCIPE reconstruit. Il est en effet possible de réduire la taille du faisceau
Un bras en rotation autour de la tête du patient supporte d’un de rayons X et de n’utiliser qu’une partie de la taille du capteur. Le
côté un tube émetteur de rayons X et de l’autre un capteur plan. volume plus petit permet d’obtenir des voxels plus fins, d’où une
Le faisceau de rayons X de forme conique, génère sur le capteur meilleure résolution spatiale. La taille des voxels peut aller de 300
pendant la rotation de l’ensemble une série d’images constituant à 70 microns. On parlera de haute résolution pour des voxels
une sorte de film vidéo. Les données sont utilisées par l’ordinateur dont l’arête est inférieure ou égale à environ 120μ.
pour reconstruire un volume numérique. (Figure 1)
Fig. 2a. acquisition grand champ sur un sinus maxillaire (voxels de 250μ).
Fig.2b. Agrandissement photographique du plancher sinusien (voxels de 250μ).
Fig.2c. Reconstruction avec voxels de 125μ
Certaines machines permettent de réaliser une sorte de « zoom »

à l’intérieur d’un gros volume et de « rétro-reconstruire » une par-
tie de ce volume avec des voxels plus fins (Fig.2).
A RTÉFACTS MÉTALLIQUES
Fig. 1 Principe du scanner (MSCT) de l’imagerie cone beam (CBCT). Le scan- La technologie cone beam est beaucoup moins sensible que le
ner émet un fin pinceau de rayons X et reconstruit des coupes. Le cone beam
émet un cone de rayons X et reconstruit d’emblée un volume. scanner aux artéfacts métalliques de balayage. C’est un avantage
important au voisinage de la cavité buccale compte tenu de
Ce volume numérique a une forme assimilée à un cylindre.
l’abondance des matériels métalliques souvent présents. Ces arté-
Chaque unité de volume est appelée « voxel » (de volume ele-
facts ne sont toutefois pas effacés mais seulement réduits ; aussi
ment) représentant en 3D ce que le « pixel » (picture element) est
l’interprétation des coupes au voisinage d’un tenon (recherche de
à une surface numérique (2D). Les voxels d’un volume cone beam
fissure radiculaire) s’avère souvent très difficile, voire impossible.
ont une forme cubique, conférant au volume un caractère « iso-
trope », c’est à dire possédant les mêmes caractéristiques dans D OSIMÉTRIE
toutes les directions de l’espace. Cette importante propriété des
L’irradiation engendrée varie en fonction des appareils et en
volumes cone beam permet d’obtenir des coupes dont la résolution
(...)
L
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fonction de la taille des champs. Elle est en général très sensible-

ment inférieure à celle d’un scanner utilisé dans les conditions
imageire
habituelles, et ce d’autant plus qu’on utilisera des petits champs.
Les doses reçues évaluées en micro Sievert (μSv) sont de l’ordre de

40 à 200 ; pour 500 à 1000 μSv pour un scanner maxillaire et 8
à 30μSv pour un cliché panoramique dentaire. Cette qualité fon-
damentale fait du cone beam l’examen de choix dans toutes les
applications pédiatriques.
B RUIT
Conséquence de la faible irradiation, le bruit parasite les images

par la présence de voxels qui ne correspondent pas à de l’infor-
mation. Il augmente de façon inversement proportionnelle avec la
taille des voxels et les constantes radiologiques. C’est à dire qu’il
est plus apparent quand augmente la résolution spatiale et quand
diminue l’irradiation. En général il est surtout perceptible dans les
structures gazeuses (sinus) mais peut devenir gênant sur des
coupes fines à haute résolution spatiale.
Fig.3 13 incluse avec carie proximale, hypercémentose et suspicion d’ankylose
R ÉSOLUTION EN DENSITÉ (disparition du liseré de l’espace desmodontal sur le pourtour de la racine).
C’est le principal inconvénient du cone beam par rapport au dont on sait qu’il est selon la formule de Robert Cavézian : « tou-
scanner. L’échelle des densités est beaucoup moins ample. Il en jours utile, parfois suffisant »...
résulte que l’étude des tissus mous est médiocre. Il conviendra en
Non seulement les foyers de résorption osseuse, apicaux, juxta ou
conséquence de privilégier l’examen scanner en cas de recherche
inter radiculaires, sont objectivés avec une grande précision mais
d’extension de processus tumoraux, infectieux ou hématiques
il est souvent possible d’en déterminer l’origine. Il faut pour cela
(traumatismes) vers les parties molles. Pour la même raison, on ne
que l’appareil soit en mesure de délivrer des images de bonne
peut envisager en imagerie cone beam d’injection de produit de
résolution spatiale (cf.supra). On peut alors évaluer le degré d’ob-
contraste comme on le fait au scanner
turation des canaux, les canaux surnuméraires et accessoires, les
fissure radiculaires, les perforations, instrumentales on non des
racines ou des furcations (Fig.4).
A PPLICATIONS EN STOMATOLOGIE
PATHOLOGIE MALFORMATIVE . O RTHODONTIE
Ce fut une des premières applications de l’imagerie CB dès son

apparition. L’exploration en 3D avec restitution des images à
l’aide d’une visionneuse MPR (Multi Planaire Rendering) ou VR
(Volume Rendering) autorise une étude à la fois morphologique et
topographique de toutes les anomalies de nombre, de forme, de
position des différents éléments dentaires : dents incluses, odon-
tomes, malformations osseuses (fentes palatines). La bonne résolu-
tion spatiale des images facilite l’étude des éventuelles complica-
tions comme les rhizalyses, ankyloses. Les rapports avec le canal
mandibulaire, les parois sinusiennes sont évidents.
I NFECTION DENTAIRE ET OSSEUSE
Les qualités en matière de résolution spatiale et de faible suscepti-

bilité aux artéfacts métalliques font du cone beam l’examen de
choix dans toute la pathologie infectieuse, tant au niveau des
racines et des apex dentaires que de l’os avoisinant. Fig.4 Kyste apico-dentaire volumineux de 15 sur abondant dépassement de pâte.
Fistulisation vestibulaire du kyste. Noter la modicité des artéfacts métalliques. Autre
On mesure ainsi les insuffisances du classique cliché panoramique kyste de plus petite taille en 16, sur racine mésio vestibulaire non obturée.
L
S N°49 - mars 11 14
O STÉITES
On identifie non seulement la résorption osseuse adjacente à

imageire
la lésion dentaire mais aussi l’extension intra osseuse des pro-

cessus septiques réalisant des foyers d’ostéite ou des ostéomyé-
lites. Dans ce domaine l’image cone beam, par sa précision,
est en mesure d’enrichir la séméiologie radiologique de l’infec-
tion osseuse, objectivant les fins trajets fistuleux dans l’os trabé-
culaire et dans la corticale. Dans cette dernière, des phéno-
mènes de micro perforations et de résorption progressive sont
repérables, sur les coupes MPR (Multi Planaires) et mieux
encore sur les reconstructions en « Volume Rendering » (Fig.5).
Excellente visibilité aussi des très fines réactions périostées
lamellaires souvent l’atteinte corticale.
Fig.6a Fracture longitudinale de la racine de 15 et résorption de l’os

alvéolaire en regard du trait de fracture (flèches).
Fig.6b
Fracture longitudi-
nale oblique de
21. Le trait rejoint
le canal vers
l’apex. Gros foyer
apical de résorp-
tion osseuse asso-
cié.
Fig.5 Ostéite extensive à partir d’un foyer apical en 36. Trajets fistuleux s’éten-
dant dans l’os trabéculaire et cortical, réaction périostée lamellaire. En mode
« Volume Rendering » noter l’émergence des perforations sur la corticale.
T RAUMATOLOGIE
Toute la traumatologie dento-maxillaire et faciale peut bénéfi-

cier de l’imagerie CBCT.
Dents. Comme signalé plus haut, seuls les artefacts métal-

Fig.6c Luxation traumatique de 21 et 22 avec fracture des tables vestibulaires.
liques de voisinage peuvent masquer une fracture radiculaire,
en particulier s’il s’agit d’une fissure longitudinale au contact
d’un tenon métallique. Les fractures obliques et transversales
Fig.7
sont en général bien visibles alors qu’elles peuvent être mas-
quées sur un cliché rétro alvéolaire selon l’orientation du trait Fracture man-
dibulaire en
par rapport au rayon incident. La luxation ou subluxation de la
45. Bonne
dent dans son alvéole est également bien visible, ainsi que les
étude des rap-
petites lésions d’arrachement osseux associées (Fig.6 a, b,c). ports de la
Os. Tous les traits de fractures sont repérables, maxillo-mandi- fracture avec
le foramen
bulaires (Fig.7), condyliens, sinusiens, nasaux, orbitaires...On
mentonnier et
distingue bien les épanchements hématiques dans les sinus, les
le nerf dentaire
effractions de graisse orbitaire vers les sinus adjacents. inférieur.
Comme signalé plus haut, la médiocre résolution en densité
orientera vers le scanner les grands traumatismes de la face où
L (...)
S N°49 - mars 11 16
sont recherchés des épanchements hématiques vers les parties

molles et surtout dans l’encéphale et les espaces péri-encépha-
imageire
liques.
R ELATIONS DENTS - SINUS
L’imagerie CBCT s’avère très supérieure à celle du scanner pour

l’exploration des planchers sinusiens. L’origine dentaire d’une
sinusite peut être identifiée de façon beaucoup plus fiable.
Perforations fines du plancher du sinus ou des parois des kystes
Fig.8b - Même patient. Rétro reconstruction en « zoom haute résolution »
d’origine dentaire ; épaississements muqueux réactionnels du voxels de 80μ sur l’apex de 15. Mise en évidence de fines perforations de la
sinus ; position exacte de fragments métalliques de pâte dentaire paroi sinusienne reliant le foyer apical de 15 et le sinus (flèches).
par rapport à la paroi et à la muqueuse sinusiennes. La taille des
capteurs plans autorisant l’étude globale des sinus avec, là encore
une grande précision, tous les bilans sinusiens infectieux ou
inflammatoires sont réalisables. Le repérage des fines calcifica-
tions d’une greffe fungique au voisinage d’un corps étranger
métallique est particulièrement efficace.
Il est donc désormais possible de réaliser par CBCT un bilan sinu-

sien et dentaire en un seul examen, de façon moins irradiante et
beaucoup plus précise qu’un scanner. C’est la raison pour
laquelle ce type d’exploration tend à devenir le « gold standard »
de l’exploration dento-sinusienne réglant d’un coup la plupart des
problèmes (Fig.8a, b, c). Il est déjà acquis que les clichés standards
de sinus (Blondeau etc...) n’ont plus lieu d’exister et que l’examen
scanner passe en seconde intention, réservé pour des indications
précises (tumeurs, injection de produit de contraste).
Fig.8c Sinusite fungique avec calcifications aspergillaires typiques autour d’un

fragment de pâte dentaire intra sinusien.
I MPLANTOLOGIE
Désormais, toutes les évaluations implantaires sont possibles avec

une précision remarquable. La reproduction des coupes en format
DICOM autorise leur importation dans tous les logiciels d’évalua-
tion. Bien entendu, les contrôles de greffes osseuses, les
recherches de complications post greffe ou post pose d’implants
bénéficient là
encore des qua-
lités de la tech-
nique en
matière de
résolution spa-
tiale et de
bonne tolérance
Fig.8a Recherche étiologique d’une sinusite maxillaire gauche. Format 6x6cm,
aux artéfacts
voxels de 125μ. On distingue un foyer apical en 15, proche de la paroi sinu-
métalliques
sienne.
(Fig.9).
Fig.9 Fausse route d’un implant en 12 et impaction dans la racine de 13.

Bonne étude des rapports de l’implant avec le canal de 13. La bonne résolution
spatiale et la modicité des artéfacts métalliques autorisent une excellente étude
des rapports entre l’implant et le canal de 13 qui est affleuré. (...)
L
S N°49 - mars 11 17
PATHOLOGIE TUMORALE C ONCLUSION

imageire
L’exploration CBCT est réalisable et fournit d’excellents Après des débuts discrets, quasi confidentiels, l’imagerie par fais-
renseignements sur la taille, la morphologie générale des ceau conique est désormais en phase d’expansion rapide. Cela
processus expansifs, ainsi que sur l’extension osseuse. En en raison des qualités propres de ce type d’imagerie, peu irra-
revanche, et comme il a déjà été dit, l’envahissement des diante, fournissant une imagerie volumique d’excellente qualité,
parties molles est mal évalué et l’injection de produit de avec des tailles de champs adaptables, permettant de gérer au
contraste n’est pas réalisable. Il en résulte qu’en cas de mieux la dosimétrie. L’examen CBCT tend à devenir l’examen de
doute sur une masse d’allure expansive et s’étendant aux référence aussi bien en odontostomatologie qu’en ORL, ou en
parties molles, la réalisation d’un scanner et/ou d’une IRM chirurgie maxillo-faciale.
avec injection est impérative (Fig.10).
L’apparente facilité de réalisation ne doit pas masquer qu’il s’agit
d’un examen en réalité précis dans sa réalisation et complexe
dans son interprétation, tant la richesse en informations est
grande. Par ailleurs si l’examen est sensiblement moins irradiant
qu’un scanner, le niveau d’irradiation reste supérieur à celui d’un
cliché rétro alvéolaire ou d’un panoramique dentaire. Il en résulte
un risque potentiel d’utilisation abusive du CBCT et une augmen-
tation inadmissible du niveau d’irradiation de la population.
C’est la raison pour laquelle il ne faut pas laisser proliférer ce

genre de matériel sans contrôle : contrôle des indications et des
modalités de réalisation des examens, contrôle de la qualité du
matériel et de la façon de l’utiliser ; contrôle enfin des connais-
sances de l’utilisateur en matière d’interprétation des images.
L’inscription de l’imagerie CBCT à la nomenclature, qui marquera
prochainement sa reconnaissance officielle sera assortie pour les
Fig.10a Volumineux kyste dentigère développé entre 36 et 38. Canal
mandibulaire en partie visible le long du bord inférieur du kyste. utilisateurs d’une obligation de formation dans un cycle universi-
taire validant, en conformité avec les recommandations de
l’Académie Européenne de Radiologie Dento Maxillo Faciale
(E.A.D.M.F.R.).
Note : Tous les documents publiés ont été réalisés avec un appa-
reil Accuitomo 170® de la firme Morita.
Fig. 10b Ostéosarcome ostéogénique de la paroi postérieure du sinus

maxillaire gauche. Bonne étude de la composante osseuse. Nécessité
d’un scanner avec injection et d’une IRM pour préciser l’envahissement
des parties molles.
(...)
L
S N°49 - mars 11 18
B IBLIOGRAPHIE
1. Cavezian R, Pasquet G, Bel G, Baller G Imagerie dento-maxillaire : approche radio-clinique 3e édition, Issy les Moulineaux : Elsevier-
Masson, 2006.
2. De Vos W, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region : a syste-
matic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38 : 609-25
3. Gagey N, Ambrosini P, Traumatologie dento-maxillo-faciale. Place de l’imagerie cone beam. in IMAGERIE DENTO-MAXILLO-FACIALE PAR
FAISCEAU CONIQUE : “CONE BEAM”
Cl Hodez, P Bravetti, Ed Sauramps Médical, Montpellier, 2010
4. Hauret L , Hodez C. Nouveauté en radiologie dento-maxillofaciale : la tomographie volumétrique à faisceau conique. Journal de
Radiologie. Formation Médicale continue. J Radiol 2009 ; 90 : 604-617
5. Hodez C. Cone beam. Une nouvelle approche de la pathologie inflammatoire et de l’infection osseuse. in IMAGERIE DENTO-MAXILLO-
FACIALE PAR FAISCEAU CONIQUE : “CONE BEAM” Cl Hodez, P Bravetti, Ed Sauramps Médical, Montpellier, 2010
6. Lefebvre A, Hodez C. Accuitomo Morita. Deux ans et demi d’utilisation. L’information Dentaire.2008 ; 90 : 25-29
7. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, et al. Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial
applications. Eur J Radiol. 2009 Sep; 71(3): 461-8.
8. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, et al. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G
and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006 Jul; 35(4): 219-26 (Erratum in : Dentomaxillofac Radiol. 2006 Sep; 35(5): 392
9. Miracle AC, Mukherjy SK. Cone beam CT of the head and the neck, Part 1 : physical principles. AJNR 2009 : 30 : 1088-95. Epub 2009
May 13.
10. Miracle AC, Mukherji SK. Cone beam CT of the head and neck, part 2 : clinical applications. AJNR 2009 : 30 : 1285-92. Epub 2009
May 20.
11 . SEDENTEXCT. www.sedentexct.eu
Projet européen destiné à l’amélioration de la sécurité et de l’efficacité de l’imagerie par faisceau conique dans les applications dentaires.
12. Xin Liang, Reinhilde Jacobs Bassam Hassan, et Coll. A comparative evaluation of Cone beam Computed Tomography (CBCT) and Multi-
Slice CT (MSCT). Part I On subjective Image quality. Eur J Radiol (2009) Eur J Radiol. 2010 Aug;75(2):265-9. Epub 2009 May 1.
13. Xin Liang, Reinhilde Jacobs Bassam Hassan, et Coll. A comparative evaluation of Cone beam Computed Tomography (CBCT) and Multi-
Slice CT (MSCT). Part II On 3D model accuracy. Eur J Radiol. 2010 Aug;75(2):270-4. Epub 2009 May 6.
L
S N°49 - mars 11 19
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Fixation peropératoire
implantologie
simple et efficace de blocs osseux

Les pinces de fixation osseuse (Aesculap AG, Allemagne) permet- la fixation dans la région muqueuse molle de manière à pouvoir
tent au chirurgien de pratiquer les transplantations osseuses plus réaliser la procédure sans prélèvement d’un lambeau en direction
facilement, plus efficacement et donc linguale ou palatine.
plus rapidement en assurant la fixation
initiale du transplant osseux sur une Le forage pilote initial dans le transplant
fondation déficiente. Les deux joints a lieu dès que le transplant osseux a été
publi-rédactionnel
permettent de compenser de manière fixé dans le site atrophique, où il reste

adéquate les décalages spatiaux de Nouvelles pinces de fixé pendant toute la procédure de
sorte que le transplant est toujours tenu fixation osseuse forage puis lors de l’insertion et du ser-
de manière fixe et ne glisse jamais. Les innovantes d’Aesculap rage des vis d‘ostéosynthèse. Cette tech-
points de serrage assurent une assise AG, Allemagne nique permet de pratiquer une trans-
solide dans le lit osseux dur. plantation osseuse sûre et prévisible assurant la stabilité à long
Il est également possible, comme nous le montrons ici, d’appliquer terme de la restitution ad integrum grâce à l’implant.
Figure 1 : Atrophie sévère de la crête alvéolaire empê- Figure 2 :Implantation du transplant osseux, prove- Figure 3 : Fixation du transplant osseux - remarquer ici
chant l’insertion primitive d’un implant - la transplanta- nant ici de la zone rétromolaire du donneur. la fixation des pinces AESCULAP® sur la muqueuse
tion d’un bloc et une procédure de greffe intra-sinu- palatine.
sienne sont nécessaires.
Figure 4 : Fixation du transplant osseux avec les pinces Figure 5 : Forage dans le transplant osseux tandis Figure 6 : Insertion immédiate des vis d’ostéosynthèse
de fixation osseuse avant forage et vissage. que le transplant est fixé avec les pinces de fixation dans le transplant…
osseuse.
Figure 7 : …qui reste solidement fixé pendant toute la Figure 8 : Vue post-opératoire de l’ostéosynthèse du Figure 9 :… une procédure simultanée d’élévation sinu-
procédure de forage et de vissage. bloc osseux combinée à... sienne avec os autogène réduit en particules dans un
broyeur d’os et matériau alloplastique.
L
S N°49 - mars 11 20
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implantologie
TRAITEMENT MINIMAL INVASIF

DES SECTEURS SINUSIENS PAR FRACTAL® LIFT APRES
ACTIVATION OSTEOGENIQUE
Dr. Guillaume Odin, Service de chirurgie maxillo-faciale, Hôpital Pasteur, Nice
Dr. Gérard Scortecci, 19 rue Rossini, Nice
L’allongement de la durée de vie s’accompagne souvent de la prise de biomatériau. Cela n’est pas nécessaire puisque le pool de cel-
de nombreux médicaments. Les anti-vitamine K et l’aspirine en par- lules souches présent suffit à recouvrir l’implant.
ticulier sont largement utilisés. Une population importante de
patients présente un risque hémorragique lors de la pose d’im- R ÉSULTATS
plants selon les méthodes conventionnelles avec ouverture de lam- De mars 2005 à mars 2011, 58 patients (37 femmes, 21 hommes)
beau. âgé en moyen de 65 ans (38 à 89 ans) ont reçu un total de 129
implants Fractal® posés en technique « flapless ». Le nombre d’im-
Lorsque le volume et la qualité de l’os sont déficients, notamment plants par patient varie de 2 à 5, avec un délai d’attente avant
dans les secteurs sinusiens, on peut faire appel à des techniques de mise en charge de 6 à 8 mois. Dans cette population, 62% prenait
comblement, de pose d’implants vis ou de disques. Cela nécessite des médicaments anticoagulant ou un fluidifiant. Tous avaient subi
des manœuvres comportant un risque hémorragique certain : élé- une préparation ostéogénique de la région à implanter. Seuls 3
vation de lambeau de pleine épaisseur, ostéotomie latérale, soulevé implants ont été perdus dans la région sinusienne (hauteur sous
de la membrane sinusienne, apport de biomatériau, incision de sinusienne de 2 à 8 mm). Quatre patients ont été perdus de vue.
décharge du périoste, etc.
D ISCUSSION
MATERIEL ET METHODE Y a-t-il des contre-indications à la préparation ostéogénique
Début 2005, un protocole a été mis au point pour intervenir de initiale ? Il n’est pas inutile de rappeler que, globalement, l’implan-
façon moins invasive chez ces patients. tologie reste une thérapeutique de confort et qu’il n’existe donc pas
- T=0, activation ostéogénique de la future zone à opérer. d’urgence vitale la concernant. Cela signifie que l’on ne doit opérer
- T=45 jours, mise en place d’un implant Fractal® en tech- qu’en terrain sain, médicalement sous contrôle. Il est contre-indiqué
nique flapless (sans lambeau) par forage unique au foret de pratiquer l’activation en milieu infecté (abcès dentaire, parodon-
à paliers progressifs. Cet acte n’endommage en rien la tite purulente, sinusite, etc.). Il en est de même pour les gros
membrane sinusienne qui conserve son intégrité compte fumeurs et les patients prenant ou ayant pris des bisphosphonates.
tenu des faibles dimensions de la pointe du foret (0,5 puis Concernant l’approche « flapless » pour la mise en place du
1,8 mm). Fractal® lift, il est nécessaire d’avoir une largeur osseuse suffisante
- Pose d’un implant Fractal® dont les microspires en forme (* 6 mm) ainsi que de la gencive attachée autour de l’émergence
de cuvette concave comportent chacune 4 microfilets. de l’implant. Pour éliminer le risque d’invagination bactérienne et
épithélio-conjonctive, il est recommandé d’utiliser de petits disques
Le pool de cellules souches recruté dans le site par la préparation diamantés (diamètre * 3 mm) pour détourer la gencive et aplanir la
ostéogénique est transporté au travers le plancher sinusien, qui se crête osseuse qui est souvent irrégulière. L’implant est installé en
soulève au passage de l’implant Fractal®. Pour des hauteurs position para-crestale avec sa vis de cicatrisation. Il est recom-
osseuses initiales de 4 à 8 mm, on place des implants Fractal® de mandé d’évider l’appareil amovible ou bien de ne rien mettre pen-
11 voir de 13 mm en diamètre 3.75 mm. De 2 à 4 mm d’os dispo- dant la période d’attente.
nible, on choisira de préférence un implant Fractal® de 8 mm en
diamètre 4,75 mm. Après le retrait du foret à palier, on place
directement l’implant sans chercher à rajouter de l’os de forage ou
(...)
L
S N°49- mars 11 21
CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE
Doglioli P, Scortecci G. Characterization of endosteal osteoblasts iso-

implantologie
Lorsque les conditions locales et générales le permettent, l’approche lated from human maxilla and mandible: An experimental system for
biocompatibility tests. Cytotechnology 1991; 7: 39-48
Fractal® lift sans lambeau après préparation ostéogénique permet
d’équiper des sites autrefois inaccessibles aux implants sans greffe Odin G, Misch C, Binderman I, Scortecci G. Fixed rehabilitation of
severely atrophic jaws using immediately-loaded basal disk implants
osseuse et soulevé de sinus préalable. Cette méthode évite tout
after in situ bone activation. Journal of Oral Implantology (sous
recours à des greffes et à des chirurgies hémorragiques. Elle est presse)
particulièrement recommandée chez les phobiques, jeunes ou âgés,
Odin G, Petitbois R, Scortecci G. Soulevé de sinus et Ostéotenseur® :
ainsi que chez les patients sous AVK et aspirine. Un délai d’attente le Fractal® lift. Lettre de la Stomatologie, n° 44, novembre 2009, 4-
de 6 mois avant la mise en charge est impératif, dans ces situations 11
de faible hauteur osseuse, sous peine d’échec. Ainsi, depuis 2005, Odin G, Sévalle M, Scortecci G. La « révolution ostéogénique ».
Chirurgien-Dentiste de France, n° 1398 du 18 juin 2009, 49-52
nous recommandons, lorsque cela est techniquement possible, cette
approche, notamment pour les patients présentant un risque Scortecci G, Misch C, Binderman I, Phillip P. Intérêt des
Ostéotenseurs® matriciels en implantologie. De l’observation clinique
hémorragique.
à l’innovation thérapeutique. Implantologie, février 2009, 5-17
Figure 3
I m p l a n t
Fractal® conçu
pour l’élévation
du plancher
sinusien après
préparation
ostéogénique
Figure 1 - Osteotenseurs manuel et rotatif
Figure 4
L’apex arrondi
du Fractal® ne
peut pas perforer
la membrane de
Schneider
Figure 2 – Fractal® lift progressif
(...)
L
S N°49- mars 11 22
implantologie
Figure 5 – Equipement de tout un secteur sinusien en technique fla- Figure 6 – Scanner montrant le résultat d’un Fractal® lift après 3
pless 60 jours après préparation ostéogénique ans de mise en fonction dans 2 mm de hauteur osseuse au départ
Figure 7 – Fractal® lift (h = 11 mm, diamètre 3,75 mm) dans 4 à 5 Figure 8 – Résultat à 18 mois. Le bridge titane/chrome-
mm de hauteur initiale (technique flapless) cobalt/résine est maintenu pendant le traitement et la stabilisation
de la parodontite chronique de l’adulte
Figure 9 – Fractal® lift dans moins de 4 mm initial Figure 10 – Implant laissé 6 mois en nourrice
Figure 11 – Bridge titane / résine restant en place pendant 1 an Figure 12 – Panoramique à 9 mois
L
S N°49- mars 11 24
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Planification implantaire pour extraction

implantation mise en charge immédiate
implantologie
bimaxillaire : Fast&Fixed et SkyplanX

par Dr Christian Vallé - Strasbourg
chrivalle@gmail.com
I NTRODUCTION de réaliser :
Le propos de cet article est de présenter un procédé de planifica- • Le guide chirurgical
tion implantaire pour une réhabilitation globale avec une mise en de forage
fonction (charge) immédiate maxillaire et mandibulaire grâce à • Un guide de vissage
deux prothèses provisoires préparée à l’avance ; des implants
La pose au préalable de 3mini implants par maxillaire, dans la • Un modèle avec les
phase préparatoire permet analogues d’implant .
- de stabiliser une prothèse provisoire qui valide le projet prothé- • Les prothèses provi-
tique soires
- d’avoir un repositionnement beaucoup plus fiable des guides • Ce qui rend possible une réhabilitation rapide et fiable
que les appuis dentaires muqueux ou osseux .
Dans les cas de grands délabrements dentaires les solutions fixes P RÉSENTATION DU CAS
implantaires sont classiquement : Les patients consultent avec des dents délabrées pour diverses rai-
Avulsion des dents, délais de cicatrisation, reconstruction osseuse, sons : peur des soins dentaires, financières, négligence etc .
cicatrisation, pose des implants, délais d’ostéointégration, phase Mais il en est une
prothétique. Ce plan de traitement reste une solution de choix. pour laquelle nous
Les solutions de mise en charge immédiate ont montré leur fiabilité pouvons nous
si on en respecte les critères de préparation, d’indication et les pro- remettre en ques-
tocoles. tion : somme-nous
en mesure d’ap-
porter la bonne
solution qui satis-
fait tout les critères
de décision ?
Sans culpabilisa-
tion avec une
écoute compatis-
sante en donnant
La solution apportée par 4 ou 6 implants au maxillaire et quatre à
de l’espoir nous
la mandibule constitue une alternative fiable.
pouvons rendre un
Les coûts de réalisation de ce plan de traitement permettent de le
service important
rendre accessible à un plus grand nombre de patient.
à ces patients.
Les techniques de planification par imagerie 3D (scanner, cône-
Ce patient peut être considéré comme à risque au vue de son état
beam) permettent d’optimiser les résultats.
bucco-dentaire : maladie parodontale terminale, fumeur, perte de
Surtout si on réalise des guides chirurgicaux.
confiance en soi, il a baissé les bras et n’a que peu d’espoir quant
La modélisation informatique associée à un procédé de position-
à ce que l’on peut faire pour l’aider.
nement sur les modèles issus du projet prothétique nous permet
La perspective de porter une prothèse amovible peut induire un
sentiment de mutilation, d’humiliation, de dégradation, de vieillisse-
ment prématuré et de perte de confiance en soi (1)
La première démarche est de préparer le patient : lui redonner
confiance, le rendre apte à entretenir ses futures restaurations. Puis
de lui proposer une solution fixe rapide et abordable.
(...)
L
S N°49 - mars 11 25
1. E TAPE PRÉPARATOIRE : mais les taux de succès prothétiques sont équivalents.

La rééquilibration de son biofilm par des techniques d’instruction La mise en charge immédiate sur arcade complète affichant même
d’hygiène orale associée à des produits désinfectants : eau oxygé- des taux de succès un peu supérieurs à ceux de la mise en charge
implantologie
née bicarbonate de différée ;

soude salé fait dispa- Les secteurs maxillaires postérieurs qui sont des zones les plus à
raitre les protozoaires risque (9).
(amibes et trichomonas), L’utilisation de 4 interforaminaux a été testée progressivement
La flore est suivie au depuis les années 1979 (Ledermann) pour être utilisée de plus en
microscope à contraste plus souvent et reprise par Nobel sous le nom de All-on-four.
de phase et on constate Développée par P. Malo et son équipe elle a fait des émules dans le
en même temps que la monde entier. Elle a été développée par :
disparitions des saigne- - la société Nobel sous le nom de All-on-four,
ments, des odeurs et de l’inflammation, le remplacement de la flore - par F. Delorme et D Carotte avec la société Tekka sous le nom de
mobile par une autre immobile constituée de coccis et de bâtonnets Quattro. (8)
de filaments . - En Allemagne par F et A Kistler et G Bayer avec la société Bredent
Est-il possible de se passer de spécialiste paro et d’un micro- (10)
scope ? Oui , mais il faut alors accepter de travailler à l’aveugle. La connaissance de principes de biomécanique permet de com-
C’est à chacun de « voir ». prendre les GSR très bons taux de succès de la technique : la
résultante des forces est située dans le secteur antérieur évitant ainsi
Pourquoi faire de la parodontologie sur des dents destinées à être les contraintes de cisaillement et permet d’éviter les mouvements
extraite ? d’écartement de la mandibule lors des mouvements d’ouverture.
Cela permet de tester la coopération du patient en amont nous Pas de cantilever lors de la phase d’ostéo-intégration et une dent
donne une idée de sa capacité à entretenir le projet et travailler après.
dans un contexte sain évite bien des complications. La prothèse d’usage comportera 12 dents.
Les quelques détracteurs et septiques peuvent consulter les nom-
2. P LAN DE TRAITEMENT. breuses publications et statistiques qui font état de 96% de succès
Les options thérapeutiques ont été exposées au patient. On peut implantaires et d’avantage de succès prothétiques. ( méta analyse
toujours argumenter sur le fait qu’avec de bonnes explications le Dr. Vallé)
patient va comprendre que son intérêt c’est d’investir beaucoup et Les implants en défaut peuvent êtres remplacés comme pour les
d’attendre longtemps car on ne peut pas faire autrement. autres techniques.
Mais c’est justement la raison première qui a empêché ce patient L’indication n’est pas la même, on s’adresse à des patients qui ne
de ne rien entreprendre pour ses dents. peuvent pas investir les 8 à 12 implants, la prothèse céramique et
La seule alternative qui lui a été proposée jusque là était la prothèse les greffes, qui restent encore le traitement de choix.
mobile haut et bas . La conclusion de Brannemark dans son article de 1995 peut per-
Seule la perspective d’un traitement avec remplacement immédiat mettre d’envisager que, selon le principe d’économie, ce serait la
des dents sans greffe ni prothèse amovible lui a permis d’accepter technique finalement la plus recommandable : The present ten-
des soins. dency of some clinicians to install as many implants as possible in
Il n’est pas question ici de discuter des autres options implantaires full edentulism should be seriously questioned.
ou chirurgicales qui gardent tout leur intérêt.
Ce plan de traitement cumule 4 facteurs dit « de risque »: Nous pouvons ainsi éviter les chirurgies osseuses.
• l’extraction réimplantation Il a été reproché à cette technique que perdre un implant c’est
• la MCI mise en fonction (charge) immédiate perdre la prothèse : all on 4 means None on 3. (Carl Misch ). Ce
• l’utilisation de 4 implants interforaminaux avec angulation des qui reviendrait au pire à remettre le patient dans la même position
implants distaux à 30° et de 6 implants dans le prémaxillaire que si on avait pas essayé cette technique, avec une prothèse com-
avec angulation des implants distaux à 30° plète mobile et éventuellement des attachements.
• la planification implantaire Il reste à préciser les limites et définir clairement les protocoles de
• La préparation à l’avance des prothèses provisoires façon consensuelle et internationale.
UN PEU DE THÉORIE POUR LES CURIEUX. De cette façon les problèmes seront évalués, en cas d’expertise, de
Après deux décennies de recherches expérimentales et cliniques, la la mêmes façon que toutes les autres techniques et non pas par une
communauté scientifique implantaire a fini par reconnaître la vali- mise en cause à priori du procédé.
dité des protocoles de mises en charge précoce et immédiate
comme une alternative viable et pertinente à la mise en charge dif-
férée standard (1) (5)
L’accumulation des facteurs de risque conduit à des taux de succès
implantaires réduits : d’environs (de 0 à 15% selon les auteurs)
(...)
L
S N°49 - mars 11 26
3. P OSE DES 3
MINI - IMPLANTS PAR
MAXILLAIRES
implantologie
Ils sont posés simplement en

trans-muqueux
servent à stabiliser les
bridges provisoire par l’in-
termédiaire de coiffes atta-
chement clipsables
Le bridge provisoire per-

met de valider le projet
prothétique : occlusion,
over jet, soutient labial,
milieux etc.
Plan de fox
Enregistrement des rap-

ports inter-maxillaires
avec les deux guides
radio-opaques en occlu-
sion .
Des analogues d’implant
sont mis dans les attache-
ments et les modèles sont
coulés ;
4. P RÉPARATION DES GUIDES RADIOGRAPHIQUE

Un duplicata radio-opaque des provisoires est ajusté en bouche et
clipsé sur les 3 min-implants
Il est réalisé comme le provisoire :
- soit par auto-moulage en Rx resin résine radio-opaque
- soit par le prothésiste
Il est fixé sur une plaque de transfert qui servira à positionner trois
repères radio opaque.
Ces trois repères servent de référence pour indexer tridimentionnel-
lement les modèles (et le projet prothétique) par rapport à la
(...)
L
S N°49 - mars 11 28
radio.
La plaque de transfert est amovible ce qui rend la radiographie
avec le guide plus aisée.
implantologie
La radiographie 3d est réalisée avec les guides en place.
L A PLANIFICATION PAR LE LOGICIEL

S KYPLAN X
• nous permet par segmentation de colorer et masquer à
volonté les dents et les maxillaires.
• de positionner les implants virtuellement de façon idéale grâce
à une vision tridimensionnelle avec le calcul des angles , des
densité osseuses
• en sécurisant les proximités anatomiques telles que vaisseaux
nerfs cavités sinusiennes.
montage. La fixation se fait par le même split-cast aimanté que
• En calculant les émergences des piliers pour les positionner au
l’articulateur Artex ;
mieux par rapport à la prothèse
• Toutes les étapes préparatoires peuvent être confiées à nos
• Ainsi, cela per-
assistantes en réservant la validation du positionnement des
met de réaliser la
implants au praticien. mise en articula-
teur avec le même
modèle .
• Ce modèle com-
porte les trois
analogues des
mini-implants
• Sur ce modèle
on réalise un
guide en résine
transparente auto-
clavable
• Les analogues
d’implant sont
positionnés sur les
modèles en plâtre
• Les coordonnées
de chaque implant
sont reportées sur
le module et le
forage est réalisé
à travers le guide
5. R ÉALISATION DU GUIDE CHIRURGICAL : radio ou un dupli-
• La position des cata en résine
implants étant vali- transparente auto-
dée le logiciel nous clavable ;
permet d’imprimer
ou de télétransmettre • Les douilles sont
collées grâce au
les coordonnés spa-
positionneur à la
tiales de chaque
longueur indiquée
implant.
sur la feuille
• Le laboratoire posi-
tionne le modèle sur
l’appareil de forage,
grâce à la plaque de
(...)
L
S N°49 - mars 11 30
LES AVANTAGES DES GUIDES

Les guides apportent une plus grande précision que l’on quantifie
par la déviation standard (DS) C’est la somme des différences
implantologie
entre la position escomptée et (la position réelle mesurées dans les

trois plans de l’espace + la déviation angulaire + la profondeur).
• ne pas utiliser de guide conduit à des erreurs de positionne-

ment des implants de l’ordre de 5 mm de déviation standard
• Avec un guide de pointage (guide d’impact) ou de forage on
arrive à 3mm
• Avec un guide de vissage on atteint une précision de 0.2 mm
de DS : on obtient une grande concordance entre le projet initial
et la position effective ;
S’il existe d’autres systèmes de planification nous avons choisi
7. L A PHASE CHIRURGICALE
Il est envisageable de ne pas élever de lambeau et donc de poser
celui-ci pour la très grande fiabilité de repositionnement apporté
les implants en flap-less
par les mini-implants.
Pour les cas d’extraction ré-implantation mise en charge immé-
diate, la gestion des tissus mous et osseux est plus fiable avec un
lambeau.
Les racines
résiduelles
sont extra-
ites.
Les lam-
beaux éle-
vés
exemples de résultats obtenus grâce à la planification
6. C ONFECTION DES 2 PROTHÈSES

PROVISOIRES
Le guide
est clipsé
• Les deux modèles
sur les
sont mis en articula-
m i n i -
teur
implants
• La clé de mon-
tage réalisée a par-
tir des dents radio-
L e s
opaques permet de
forages
confectionner les
s’effec-
prothèses provi-
tuent à
soires
travers
les guides
(...)
L
S N°49 - mars 11 31
Le positionnement correct des implants angulés distaux peut aussi

se faire au maxillaire
Les cabo- • en réalisant une ouverture de repérage dans le sinus
implantologie
chons sont • par un soulevé de sinus

enlevés pour • grâce à un guide avec ses repères
passer les
forets suc-
cessifs
Les implants
sont posés à
travers le
guide
Les piliers
posés
Un apport
de biomaté-
riaux avec
du métroni-
dazole (11)
et du PRF
p e r m e t
d’obtenir
une qualité
et à la mandibule en dégageant l’émergence du nerf mandibu-
de tissus
laire alvéolaire.
optimael
autour de
La planification permet d’éviter ces étapes avec des suites opéra-
l’implant :
toire plus favorables.
c’est une technique qui nous a été enseignée par le Prof Wayne
Hormis la validation des positionnements des implants, une grande
Jarvis et que nous pratiquons depuis 1995 avec beaucoup de
partie de ces étapes peut être délégué aux assistantes et aux pro-
satisfactions.
thésistes.
Les lam-
8. P HASE PROTHÉTIQUE
beaux sont
suturés.
Les prothèses provisoires
sont collées en bouche sur
les piliers prothétiques
trans-vissés :
Pour cela un seul des
piliers est collé à l’avance.
Un évent de chaque coté
Un OTP de
du pilier prothétique per-
contrôle per-
met de faire rentrer la
met de véri-
colle.
fier la
Ce procédé permet d’obte-
concordance
nir une passivation parfaite
avec la pla-
de la prothèse.
nification.
La colle est une résine auto
photos pour maitriser au
L
S N°49 - mars 11 (...)
32
mieux les temps de prise. des implants, la prothèse provisoire sert d’empreinte pour la réali-
La prothèse est déposée pour réaliser les finitions et revissée. sation de la définitive ; elle sera simplement rebasée avec un sili-
cone fluide pour enregistrer les tissus mous après maturation. Tous
implantologie
les paramètres ayant été validés avec le provisoire la réalisation

de la prothèse d’usage s’en trouve facilité.
Une molaire supplémentaire est rajoutée en extension ce qui porte
à 12 le nombre de dent, et qui s’avère généralement suffisant.
Il est possible de réaliser secondairement des implants supplé-

mentaires dans les secteurs postérieurs, leur réalisation se faisant
dans des condi-
tions plus sereines
L’occlusion est vérifiée et ajustée afin d’éviter les interférences en car le secteur
latéralité visible est res-
tauré.
Nous rappelons au patient les consignes pour les jours à venir et Le type de réalisa-
nous lui remettons une fiche d’information et de recommandation. tion prothétique va
Alimentation liquide ou molle tiède non collante. être choisi en
concertation avec
le patient sur les
conseils du prati-
cien.
Les prothèses acry-
liques ont les prix
plus abordables
mais on peut bien
sur envisager les
céramo-métal ou
Le patient est revu en contrôle sous 8 à 10 jours. les zircone.
Full zircone Réalisation Nicolas Gondoni Italie.
9. P HASE DE LA PROTHÈSE DÉFINITIVE OU
D ’ USAGE .
Après guérison stabilisation des muqueuses et ostéo intégration
(...)
L
S N°49 - mars 11 33
10. C ONCLUSION 5- NAsabeeha, MAtieh, AG Payne Loading protocols for mandi-

Hormis la phase d’apprentissage de la technique par l’équipe soi- bular implant overdentures: a systematic review with meta-analy-
gnante et le prothésiste cette technique apporte beaucoup d’avan- sis. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 May;12 Suppl 1:e28-38.
implantologie
tages Epub 2009 Apr 2

• Rapidité d’exécution : en une demi-journée le patient est
6- Méta analyse toute personelle issue des publications pub med
implanté et repart avec ses prothèses provisoires, diponible sur le site dr Valle : http://docteurvalle.keyzako.com/
• Le système présenté permet de maitriser soi-même la réalisation et aller dans information confrères / articles Dr Vallé.
des guides et des provisoires.
• Fiabilité : la planification permet une optimisation du positionne- 7- Bränemark PI, Svensson B, van Steenberghe D.
ment des implants en 3 dimensions ten year survaival rates of fixed prostheses on four or six implants
• Moins traumatisante ad modum Bränemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res.
• En réduisant le nombre d’implants à quatre, chaque implant 1995;6:227-231.
peut être placé sans interférer avec les implants adjacents (12)
8- Carrotte D, Delorme F,
• Placer les implants dans l’os résiduel, os basal du prémaxillaire
et entre les foramens mentonniers évite les techniques plus com- Le systeme QUATTRO : une alternative aux greffes osseuses.
plexes de greffe osseuse et / ou sinus lift (12) Implant, vol 16-février 2010
• Du point de vue biomécanique les forces sont appliquées sur le
9- Glauser R, Rée A, Lundgren A, Gottlow J, Hämmerle
secteur antérieur évitant ainsi les contraintes de torsion dange-
CH, Schärer PClin Implant Dent Relat Res. 2001;3(4):204-
reuse et l’élimination des leviers dans la prothèse.
13.Immediate occlusal loading of Brånemark implants applied in
• La plus grande distance entre les implants, entraîne une
various jawbone regions: a prospective, 1-year clinical study.
meilleure répartition des charges (12)
• Moins de séances, moins d’implants une prothèse plus simple 10- Frank Kistler, Steffen Kistler, Georg Bayer, all Landsberg, and
permettent de réduire les couts et de rendre la réhabilitation acces- Jörg Neugebauer, Cologne/GermanyImplantation in the
Atrophied Jaw. European Journal for Dental Implantologists.
sible à un beaucoup plus grand nombre de patient.
La prochaine étape consistera a réaliser les guide et les provi- 11- Simonpieri, Alain DDS•; Del Corso, Marco DDS†;
soires par modélisation informatique et réalisation par CFAO. Sammartino, Gilberto MD, PhD‡; Dohan Ehrenfest, David M.
DDS, MS, PhD§. The Relevance of Choukroun’s Platelet Rich Fibrin
Remerciements au laboratoire Dent’art de Strasbourg and Metronidazole During Complex Maxillary Rehabilitations
www.labo-dentart.fr, pour ses compétences et son adaptation Using Bone Allograft. Part II: Implant Surgery, Prosthodontics, and
aux nouvelles technologies. Survival Implant Dentistry Juin 2009
12- Aparício et al 2001;. Fortin et al 2002. Malo et al 2005.
B IBLIOGRAPHIE 13- Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of pos-

terior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis
1- M Davarpanah Mise charge immédiate succès prothétique
support. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants
d’un protocole de mise en charge immédiate au maxillaire chez le
2000; 15:405-414.
patient à risque The International Journal of Periodontics &
Restorative Dentistry 14- Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” Immediate-func-
tion concept with Brånemark system implants for completely eden-
2- Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alterna-
tulous mandibles: a retrospective clinical study. Clinical Implant
tive to maxillary sinus grafting: A clinical, radiologic, and periotest
Dentistry and Related Research 2003; 5:S2-S9.
study. Clinical implant dentistry and Related research 2001; 3: 39-
49. 15- Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4TM immediate-function
concept with Brånemark system implants for completely edentulous
3- Duyck J, Nan Oosterwyck H, Vanden Sloten J, De Cooman M,
maxillae: A 1-year retrospective clinical study. Clinical Implant
Puers R, Naert I. Magnitude and distribution of occlusal forces on
Dentistry and Related Research 2005; 7: S2-S8.
oral implants supporting fixed prostheses. An in vivo study. Clinical
Oral implants Research 2000; 11:465-475. 16- Maló P, Nobre M, Lopes A. The use of Computer-Guided fla-
pless implant surgery and 4 implants placed in immediate function
4- Fortin Y, Sullivan RM, Rangert B. The Marius implant bridge:
to support a fixed denture: Preliminary results after a mean follow-
surgical and prosthetic rehabilitation for the completely edentulous
up period of 13 months. J Prosthet Dent 2007; 97: S26-S34.
upper jaw with moderate to severe resorption: a 5-year retrospec-
tive clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research
2002; 4:69-77.
L
S N°49 - mars 11 34
n49P35-38TORRES:n49P35-38TORRES.qxd 29/03/11 14:56 Page35
implantologie
Choisir un implant dentaire … mais à quel prix ?

Comparaison des tarifs 2010 en France
par Grully H, Torres JH
Service d’Odontologie du CHRU de Montpellier
Dans un cabinet dentaire, le choix d’un système implantaire est une qui tablent souvent sur des offres de tarifs moins élevées, dont cer-
décision à bien peser car elle est lourde de conséquences. taines défient toute concurrence : à l’instar de ce qu’on observe
pour l’aviation civile, on peut parler de compagnies « low-cost ».
Choisir un implant c’est adopter un système et donc faire confiance
à une société, à court terme et à long terme. Combien de confrères
se sont un jour retrouvés dans la situation gênante de devoir
reprendre une prothèse sur un implant qui avait disparu du
marché ? Il importe d’abord de choisir une société qui puisse nous
offrir le service après-vente et les pièces prothétiques pendant toute
la durée de vie de l’implant posé, c’est-à-dire le plus longtemps
possible. Il faut donc éviter a priori les petites sociétés éphémères
qui peuvent faire faillite et disparaitre avec leur système implan- Parts de marché en France en 2006
taire. A défaut d’un « grand système », le choix d’une connexion

qualifiée de « compatible » peut s’avérer intéressant puisqu’il
garantit non seulement la pérennité de l’accastillage, mais élargit
aussi l’éventail des propositions émanant de divers fabricants.
Parts de marché en France en 2008
Comme pour tout ce que nous achetons, le prix de vente d’un

implant fait partie des éléments à prendre à considération dans le
choix d’un système implantaire. Ce prix dépend de nombreux fac-
teurs, parmi lesquels les fabricants évoquent le plus souvent le coût
de la recherche et du développement, et surtout celui du contrôle
qualité des produits finis : la rigueur avec laquelle une compagnie
implantaire veille à la précision de sa fabrication s’accompagne
forcément d’un coût supplémentaire.
Le marché implantaire en France et dans le monde serait dominé Cette étude vise à comparer les tarifs des différents fournisseurs qui
par le « big six ». Selon les données d’un organisme indépendant étaient présents à l’exposition du congrès de l’association dentaire
spécialisé dans la recherche marketing pour l’industrie médicale1, française (ADF) en novembre 2009. Pour chacun d’entre eux, nous
six compagnies ainsi se partagent plus de 80% du marché français, avons recueilli les prix du catalogue 2010. Par souci d’uniformité,
dans lequel on assiste à une poussée de compagnies plus modestes,
1 Global competitor insights for dental implants 2009, RPCI22DE09, (...)

L
S N°49 - mars 11 35 Millenium Research Group, Toronto, Canada, 2009
implantologie
Tableau 1 : Prix totaux (Implant + accastillage prothétique) classés par ordre croissant
Tableau 2 : Prix des implants par ordre croissant
L
S N°49 - mars 11 36
il n’a pas été tenu compte des offres promotionnelles ni des écarte toutefois les implants en zircone dont l’usinage particulière-
commandes groupées : il s’agit donc des prix les plus élevés qui ment coûteux génère des prix plus élevés).
s’appliqueraient à un praticien qui n’achèterait qu’un seul On peut aussi s’intéresser au seul prix de l’implant lui-même. Cette
implantologie
implant. donnée est emblématique car il est très facile d’obtenir ce rensei-
Pour les marques qui proposent plusieurs systèmes, nous gnement, alors que le prix total (implant + accastillage prothétique)
n’avons retenu que les produits les plus en vue. demande un examen plus approfondi du catalogue. Par ailleurs,
Pour chaque système nous avons calculé le coût total de l’en- certains cliniciens ne pratiquant pas les travaux de prothèse mais
semble du matériel nécessaire pour utiliser un implant : l’im- seulement la pose des implants sont attentifs au prix de l’implant
plant, la vis de couverture, la vis de cicatrisation, le transfert nu, mais un peu moins aux dépenses d’accastillage qui incombent
d’empreinte, l’analogue d’implant ainsi que le pilier prothétique ensuite à leurs correspondant qui gèrent la prothèse sur ces
(nous avons pris comme référence le pilier prothétique droit en implants. On comprend donc que les fabricants aient bien pesé le
titane). Nous n’avons pas compté les éléments livrés gratuite- prix de l’implant seul. La comparaison des deux tableaux fait
ment (vis de cicatrisation dans la plupart des systèmes, transfert d’ailleurs ressortir un ordre assez différent : chaque système a éla-
dans certains systèmes) ou non requis (cas par exemple du boré une politique commerciale en la matière.
pilier pour les systèmes monoblocs). (Tableau 1 ci-contre)
Le prix d’achat ne doit pas être le seul critère de choix d’un sys-
On voit qu’il existe une grande disparité des tarifs pratiqués par tème ! Il existe bien entendu beaucoup d’autres paramètres à
les fabricants, avec un rapport proche de 1 à 4 entre le moins prendre en considération, mais sur lesquels il est généralement
cher et le plus cher. moins facile de se faire en temps réel une opinion aussi synoptique
Il est intéressant de constater que les implants les plus onéreux que celle qui se dégage de la lecture de ces tableaux. Alors, bonne
du marché sont justement les plus vendus en France (si l’on chance à tous !
Nous n’avons pas d’autres ressources

que celles de vos cotisations
Adhérez!
Aidez-nous à Vous défendre
et à vous représenter
COTISEZ !
Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 € Nous sommes là pour
Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 € défendre vos conditions
Internes et CCA. . . . . . . gratuit d’exercice.
Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 € Si vous connaissez des
Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 €
difficultés relationnelles
Cette cotisation est entièrement déductible
avec votre CPAM pensez
Adhésion à retourner à :
U.M.S.C. à nous en parler et nous
GOMED
79, rue de Tocqueville vous défendrons !
75017 PARIS
Tél. 01 44 29 01 23
❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale

pour l’année 2011 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................
Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................
Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................
E.mail ........................................................................................................................................................
Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................
Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................
Secteur conventionnel : ❒1 ❒2 ❒ Non conventionné
Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................
Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS
Tél. 01 44 29 01 23
L
S N°49 - mars 11 38
n49P39-48psynd-LS49:n49P39-48psynd-LS49.qxd 30/03/11 08:00 Page39
ACTU DROIT - CSMF

Informations syndicales
FOCUS : C ERTIFICAT MEDICAL ET PROCEDURE Si vous constatez des traces de coups ou des troubles dépressifs,
DE DIVORCE vous devez rester très objectif dans la description, et à aucun
moment en imputer la cause à telle ou telle personne.
Chaque année, de plus en plus de médecins sont mis en cause
pour avoir rédigé un certificat médical utilisé ensuite par le patient La seule tolérance possible est éventuellement de rapporter les
dans le cadre d’une procédure de divorce. dires de votre patiente « j’ai examiné XXX qui me dit avoir reçu
des coups de XXX ».
Cet acte peut paraître anodin, mais il nécessite prudence et
réserve car il est susceptible d’engager votre responsabilité, au N’oubliez pas que s’agissant d’un mineur, les parents sont co-titu-
même titre qu’un acte diagnostic et thérapeutique.En effet, les laires de l’autorité parentale et chacun d’eux à l’égard de l’enfant
sanctions encourues peuvent être lourdes, tant sur le plan pénal est réputé agir avec l’accord de l’autre. Vous ne pouvez donc
qu’ordinal et la jurisprudence sur ce sujet est très importante. refuser ni à l’un ni à l’autre la délivrance d’un certificat médical
décrivant l’état de santé de l’enfant. Cependant, vous ne devez
« Le médecin ne doit pas s’immiscer sans raison professionnelle décrire que ce que vous avez pu vous-même constater lors de son
dans les affaires de famille ni dans la vie privée de ses patients » examen dans votre cabinet, sans en supposer l’origine et sans
(article 51 du Code de déontologie médicale) reprendre à votre compte les dires d’un des parents. Il n’est égale-
ment pas inutile de préciser le nom du père ou de la mère à qui le
C’est ce qu’a récemment rappelé le Conseil d’Etat dans un arrêt
certificat a été remis « sur sa demande et en main propre » et le
du 26 mai 2010 (requête n°322128) à un médecin généraliste
lui faire signer. Le piège dans lequel il ne faut pas tomber est d’at-
imprudent qui a remis initialement à la mère d’un enfant qu’il
tribuer la cause de l’état de santé de l’enfant à l’un des parents.
vient d’examiner un certificat médical dans lequel il constate que
ce dernier présente des troubles psychosomatiques. Les parents Pour résumer, voici quelques conseils pour éviter de tomber dans
sont en instance de divorce, se pose alors la question du droit de les pièges liés à ce type de certificat :
visite du père, et ce même praticien délivre, quelques semaines
après le premier examen de l’enfant, un second certificat médical • Vous ne devez certifier que ce que vous avez vous même
dans lequel il indique que ces troubles sont « en rapport avec des constaté. Ont été sanctionnés des médecins dont les certificats
problèmes relationnels avec son père » et prescrit qu’il vaudrait avaient été rédigés sans examen du patient.
mieux « qu’il ne se rende pas chez lui pendant un mois» sans
• Si le certificat rapporte les dires de l’intéressé ou d’un tiers, vous
invoquer d’éléments nouveaux et sans avoir eu de contact avec le
devez vous exprimer sur le mode conditionnel et avec la plus
père. Ce certificat est produit aux débats devant le juge et le père
grande circonspection, votre rôle étant d’établir des constatations
dépose une plainte contre le médecin devant le Conseil de l’ordre
médicales et non de recueillir des attestations ou des témoignages
...qui inflige un blâme au médecin. Celui-ci conteste la sanction
et moins encore de les reprendre à votre compte.
qui est confirmée par la chambre disciplinaire nationale de
l’ordre des médecins, puis par le Conseil d’État. • Un certificat médical ne doit pas comporter d’omission volon-
taire dénaturant les faits. Cela suppose un examen et un interro-
Il fallait s’attendre à la décision du Conseil d’Etat du 26 mai 2010
gatoire préalables soigneux.
qui ne fait que rappeler les règles élémentaires du code de déon-
tologie médicale et de celui de la sécurité sociale : le médecin • Il y a des demandes de certificat que vous devez impérative-
s’est immiscé dans les affaires de famille et dans la vie privée de ment rejeter et éviter de vous faire piéger ou manipuler. Rappeler
son patient et a établi un certificat tendancieux (articles 28 et 51 vous que vous êtes seulement tenu de délivrer un certificat des
du Code de déontologie). constatations médicales, rien de plus susceptible d’engager votre
responsabilité.
Cet exemple concret montre comme il vous faut être prudent dans
la rédaction des certificats médicaux. Vous ne devez faire état que
de constatations médicales descriptives relatives à la santé de
celui des conjoints auquel vous le remettez, sans porter le moindre ATTENTION : NOUVELLES ARNAQUES EN VUE !
jugement sur l’autre époux et sans vous substituer au juge sur
l’appréciation du droit de garde des enfants par exemple. La CSMF vient d’être alertée par le Régime Social des
Indépendants (Caisse d’assurance maladie des travailleurs indé-
De même, vous ne devez jamais remettre de certificat à un tiers, pendants) sur les pratiques de sociétés homonymes du RSI qui
même le conjoint, et le remettre uniquement à l’intéressé en y émettent actuellement sur toute la France des bulletins d’adhésion
mentionnant « remis à l’intéressé sur sa demande, en main propre ». à des services facultatifs, qui peuvent susciter la confusion des
assurés du RSI, notamment professions libérales. Rappelons que le
RSI a une mission de protection sociale obligatoire, couvrant l’as-
(...)
L
S N°49 - mars 11 39
surance maladie et l’assurance vieillesse des indépendants. détenu, en pleine propriété ou en usufruit, par un associé ou diri-
geant, son conjoint ou partenaire pacsé et leurs enfants mineurs
Les sociétés qui effectuent ce démarchage sont les suivantes : non émancipés.
• RSI : Répertoire des Sociétés et des Indépendants Les cotisations et contributions sociales concernées sont :
• SRI : Société de Référencement sur Internet. • les cotisations d’assurance maladie et maternité dues au
régime social des non-salariés,
Les courriers envoyés par ces sociétés ne proviennent en aucun
• les cotisations d’allocations familiales dues au régime social
cas des services du RSI et n’ont aucune relation avec sa mission.
des non-salariés,
Ces pratiques ne sont pas sans rappeler les arnaques aux
• la cotisation d’assurance vieillesse des professions libérales,
annuaires dont nous vous avons à plusieurs reprises alertées.
• la cotisation d’assurance maladie-maternité des praticiens et
Surtout soyez vigilants, lisez bien les courriers que vous recevez et auxiliaires médicaux conventionnés,
assurez vous avant de répondre qu’il ne s’agit pas d’une société • les cotisations d’assurance maladie et vieillesse du régime
d’annuaire ou de référencement de coordonnées ! des avocats,
• CSG et CRDS sur les revenus d’activité aux taux respectifs de
En cas de doute ou de problème, contactez notre service juri- 7,5 % et 0,5 %.
dique.
A SSUJETTISSEMENT AUX CHARGES SOCIALES C ONTRAT CADRE TYPE ENTRE UN MEDECIN ET

DES DIVIDENDES VERSES PAR LES S OCIÉTÉS UN HEBERGEUR DE DONNEES PERSONNELLES DE
D ’E XERCICE L IBERAL (SEL) SANTE
Une circulaire du 18 août 2010 (Circ.DSS/5D 2010-315) a pré- Le CNOM vient de mettre en ligne des contrats cadre types aux
cisé le dispositif mis en place le 1er janvier 2009 relatif aux coti- médecins chez les hébergeurs de données personnelles de santé,
sations sociales sur les revenus distribués ou payés par les sociétés activité récente et en plein essor.
d’exercice libéral (SEL).
Cependant, le législateur étant resté discret sur le statut et les mis-
Est concerné par ce dispositif la fraction des revenus distribués et sions du médecin chez l’hébergeur, il n’a pas été possible dans le
des intérêts payés qui excède 10 % du capital social, des primes contrat type de répondre à des questions qui ne sont pas encore
d’émission et des sommes versées en compte courant qui est assu- posées en raison de la nouveauté de la fonction.
jettie à cotisations et contributions sociales en tant que revenus
d’activité et donc exclue de l’assiette des contributions dues au Le CNOM a donc pris le parti de fixer simplement le cadre
titre des revenus du patrimoine ou des produits de placement. contractuel dans lequel s’inscriront les relations entre médecins et
hébergeurs, d’où la dénomination de contrat cadre. Ce cadre a
• Sont concernées par ce dispositif les SEL visées par la loi du vocation à évoluer avec les retours d’expérience des médecins
31 décembre 1990 modifiée, c’est-à-dire les SELARL, les SELURL, chez les hébergeurs.
les SELAS, les SELAFA, les SELCA.
• Sont exclues du dispositif les sociétés commerciales de droit

commun, les professions industrielles ou commerciales et les pro- E XTENSION DE L’ AVENANT N °54 SUR LES
fessions artisanales. SALAIRES DANS LES CABINETS MEDICAUX
Au sein de ces sociétés, seuls les travailleurs non salariés sont L’avenant n°54 à la Convention collective du personnel des cabi-
concernés. nets médicaux est paru au Journal officiel du 24 février 2011. Il
modifie la grille des salaires applicable aux salariés des cabinets
Les revenus distribués comprennent les produits des actions et des médicaux au 1er juillet 2010. Son extension la rend applicable à
parts sociales, les sommes ou valeurs prélevées ou non sur les tous les employeurs de la branche. (voir tableau ci-après)
bénéfices mais également les rehaussements des résultats décla-
rés, enfin les distributions consécutives à la dissolution de sociétés
ou boni de liquidation.
Les cotisations sont également dues sur les intérêts rémunérant les
comptes courants d’associés, qui constituent pour le bénéficiaire
des revenus de créances, dépôts et comptes courants.
Un seuil de 10 % est fixé au-delà duquel il y a assujettissement à

cotisations et contributions sociales.La part des revenus concernés
est celle qui est supérieure à 10 % du capital social et des primes
d’émission ainsi que des sommes versées en compte courant
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S N°49 - mars 11 40
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S N°49 - mars 11 41
Confirmation à propos du C2
par Dr Philippe CHAZELLE
Le nouveau décret sur le C2 est paru ; il confirme notre position déjà exprimée dans les précédentes « Lettre de la Stomatologie », et
notre statut de chirurgien a été clairement affirmé par les tutelles pour 80% des stomatos lors des élections aux URPS où ils ont étés clas-
sés dans le deuxième collège, les autres se retrouvant dans le troisième collège à la suite d’une manière de calculer parfaitement arbi-
traire.
Rappel des conditions d’usage :
C2 consultant :
- Il se fait sur adressage par un dentiste ou un médecin traitant, ou un correspondant pour les – de 16 ans (par courrier ou appel
téléphonique). Il s’agit d’une demande ponctuelle d’un avis d’expert.
- Il existe une possibilité d’associer un acte technique d’aide au diagnostic, suivant ce C2.
- Il ne faut pas faire de CS ou C2 dans les 6 mois précédents ou suivants, sauf nouvel adressage pour problème particulier, autre
sujet. (cette situation doit rester exceptionnelle)
- Il ne faut pas réaliser un suivi du patient.
- Le C2 ne rentre pas dans le cadre de soins protocolisés.
- Il ne faut pas faire de prescription, sauf première prescription le temps de revoir le médecin traitant.
- Un courrier au médecin traitant ou au dentiste est obligatoire faisant référence à l’adressage, ou au correspondant pour les –
de 16 ans.
C2 DU CHIRURGIEN : ( EXTRAIT DU J.O )

« Les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant,
peuvent coter C2, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l’intervention, sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit au médecin
traitant et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant. Cette cotation C2 s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale
est pratiquée en urgence et entraine l’hospitalisation du malade. »
Une cotation CS est possible en post-opératoire, en respectant le délai de 15 jours de la NGAP, hors complications secondaires.
La discussion possible entre acte chirurgical ou acte dentaire pour de la cotation en KC incite à être prudent.
Site internet du cabinet

Pour tous les adhérents de l’Union nous avons négocié des conditions particulièrement intéressantes pour créer votre site internet.
Il s’agit d’une nouvelle façon de communiquer avec ses patients, de se faire connaître, de montrer l’accès à son cabinet médical, de préci-
ser son champ d’activité etc, le tout dans le respect des règles ordinales.
Il y a plus 50 ans posséder une ligne téléphonique et être inscrit dans les annuaires paraissait indispensable à l’exercice professionnel, on
peut estimer maintenant qu’il en est de même pour se faire connaître et reconnaître par l’intermédiaire du site internet.
Plus le temps passe, plus le référencement sur les moteurs est long, car nombreux sont les praticiens qui possèdent déjà leur site.
A titre d’exemple, le but est de sortir en bonne position lorsque sur GOOGLE l’on saisit “implant dentaire + ville”. Et il faut savoir,
que les patients sont de plus en plus nombreux à nous chercher via ce moyen.
La société PPCOM’, qui réalise medecin-site.fr, avec laquelle nous collaborons depuis de nombreuses années sur d’autres activités, nous paraît
particulièrement compétente rigoureuse et sérieuse pour vous proposer un service de qualité respectueuse des règles ordinales et bon mar-
ché !
N’hésitez pas à les contacter au 01 42 46 64 75, une offre promotionnelle vous sera présentée. A saisir !
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S N°49 - mars 11 42
Diplôme d’Université de Techniques d’Injection et de Comblement en dermatologie,

chirurgie plastique et maxillo-faciale
Les techniques d’injection et de comblement notamment de toxine botulique et d’acide hyaluronique sont de plus en plus utili-
sées mais paradoxalement peu ou pas enseignées au cours des études initiales. Le diplôme Universitaire de Techniques
d’Injection et de Comblement en Dermatologie, Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale, vise à donner une formation sur l’in-
dication, la réalisation technique et la prévention des complications concernant les techniques de comblement et d’injection
utilisées notamment en chirurgie plastique, en chirurgie maxillo-faciale et en dermatologie. A l’issue de cet enseignement,
l’étudiant devra :
- connaître les indications et les contre indications de ces techniques
- savoir réaliser les gestes techniques
- connaître et traiter les complications possibles

La Lettre de Stomatologie est au
- connaître l’environnement réglementaire service de la profession et met gra-
cieusement à la disposition des res-
Les enseignements se font sous la forme de 6 journées entières à la Faculté de
ponsables des différents DU réali-
Médecine de Créteil : premier lundi de chaque mois de janvier à juin : 3 jan-
sés par les services de Chirurgie
vier, 7 février, 7 mars, 4 avril, 2 mai, 6 juin de 8h à 18h. et travaux pra-
maxillo faciale et stomatologie des
tiques en soirée.
espaces d’information concernant
Les inscriptions se font auprès du Pr Meningaud (hôpital Henri Mondor, la formation post universitaire.
Université Paris 12) : Adresser un mini-cv (une page) et une lettre de motiva- N’hésitez pas à nous envoyer les
tion (1 demi-page) par e-mail à meningaud@me.com documents à diffuser!
Plus d’information sur : www.dutic.info
L
S N°49 - mars 11 43
DPC : « Il n’y aura pas de changement fondamental »

Pr. Olivier Goëau-Brissonnière
Président de la Fédération des spécialités médicales (FSM), la plus claire. Nous avons huit comités opérationnels, et l’un de ceux
structure porteuse du dispositif du DPC (développement profes- qui travaillent le plus depuis au moins six mois, est en charge des
sionnel continu), le Pr. Olivier Goëau-Brissonnière fait le point sur « structures et gouvernances ». Il s’emploie à toiletter les statuts
un ouvrage remis sur une nouvelle fois sur le métier par le nou- des personnes morales que sont les conseils nationaux afin que
veau gouvernement. tous répondent à des critères très précis en matière d’indépen-
dance, de parité entre les modes d’exercice et d’organisation de
Egora : Le nouveau ministre de la Santé, Xavier Bertrand, a la représentativité. Le deuxième comité qui est aussi au travail
voulu reprendre la consultation autour des décrets concernant le depuis six mois, traite d’«éthique et gestion des conflits d’intérêts
développement professionnel continue (DPC) en arrivant aux ». Nous avons voulu d’emblée élaborer des règles qui se déclinent
affaires. Où en est-on ? dans toutes nos structures, c’est à dire au niveau du bureau de la
fédération, de son conseil d’administration et au niveau de la
Pr. Olivier Goëau-Brissonnière : Les décrets concernant le
gouvernance des conseils nationaux professionnels, qui sont la
DPC ont été ralentis dans leur sortie au moment du changement
porte d’entrée vers les spécialités. Enfin, un troisième comité asso-
de gouvernement, mais cela ne signifie nullement qu’ils ne vont
cie à parité des libéraux et des médecins du service public. Il est
pas sortir ou qu’ils seront profondément modifiés dans leur esprit.
coaché par un libéral et un « public » et il réfléchit à la mise en
Parmi les quatre décrets qui concernent les médecins, l’un d’eux a
place du DPC, ce qu’est le développement professionnel continu,
été retouché de manière significative, c’est celui relatif à l’orga-
quel peut être son cahier des charges. Il imagine aussi comment
nisme de gestion du DPC : on y a institué une parité au conseil de
un professionnel peut avoir envie d’entrer dans le DPC. A cet
gestion entre les médecins, l’Etat et les caisses d’assurance mala-
égard, une idée tout à fait intéressante a émergée : celle d’une
die. Ce texte concerne peu la fédération que j’anime. S’agissant
structure, installée dans chacune de nos spécialités, qui serait la
des autres décrets, la commission scientifique indépendante a été
porte d’entrée du DPC. Le professionnel y prendrait connaissance
sanctuarisée et il n’y a pas de changement fondamental dans la
de ce qu’il a à sa disposition, il choisirait ensuite dans cette boîte
définition du DPC. Au total, onze décrets concernent les médecins
à outil ce qui lui convient le mieux, ferait son parcours et revien-
et les autres professions de santé. Il y a parmi ces dernières,
drait vers cette structure d’accompagnement. La boîte à outils
beaucoup plus que chez les médecins, d’importantes contestations
serait très vaste puisqu’il peut s’agir aussi bien de registres de
relatives à la composition de certaines commissions scientifiques.
pratiques que de diplômes universitaires ou de participation à des
Il est logique qu’il y ait plus de concertation à ce niveau-là. Il faut
formations cognitives quelles qu’elles soient.
y voir également l’origine des retards.
Comment est financée la FSM ?
La Fédération des spécialités médicales (FSM) acquiert un rôle
central dans le dispositif. Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est la Je voudrais qu’il n’y ait aucune erreur. La FSM n’a pour l’instant,
FSM ? que des financements liés aux cotisations des spécialités membres,
et des subventions de l’Etat ou d’autres institutions telles que la
La FSM acquiert effectivement un rôle important, mais pas toute
Haute autorité de santé. A ce jour, c’est donc un principe de vie,
seule, avec ses conseils nationaux professionnels qu’elle regroupe
la FSM n’a reçu aucun financement provenant de l’industrie. Il
et qui ne sont pas des sociétés savantes. Nous n’avons pas
faut être très clair.
inventé, exigé la notion de DPC. Nous avons vu le DPC sur la
route et nous avons considéré qu’il était très important de nous Le dispositif de DPC sera-t-il bientôt opérationnel ?
l’approprier. Par ailleurs, il ne représente qu’un des objets de la
FSM, où l’on mène un objectif global : épauler les médecins dans Je le souhaite, le plus rapidement possible. Quoi qu’on puisse
leur recherche de qualité, dans une organisation qui doit tendre entendre, beaucoup de professionnels souhaitent qu’un dispositif
rapidement à l’indépendance scientifique. Dans chaque spécia- compréhensible se mette en œuvre. Nous aiderons à l’expliquer.
lité, il y a un conseil national unique à gouvernance paritaire Le DPC, c’est une démarche individuelle au sein d’une collectivité
entre le secteur libéral et le secteur public au sens large et une qui accompagne un médecin tout au long de sa vie profession-
intervention des différentes structures et fonctions de la spécialité nelle, mais en lui faisant choisir son parcours. C’est un concept
est incluse dans la gouvernance. Le conseil national reste indé- qui existe dans de nombreux pays où on a beaucoup travaillé
pendant à tout point de vue, scientifique et financier. Ce fut la rai- sur le sujet.
son première de l’évolution de la Fédération des spécialités médi-
cales et de la création des conseils nationaux qui ont pris vie.
Que répondez-vous si l’on vous interroge sur le financement des Source Egora.fr - Le Panorama du Médecin
sociétés savantes ?
Je suis médecin, j’appartiens à une société savante ce qui n’a rien

de choquant. Mais la fédération n’est pas un regroupement de
sociétés savantes, mais un regroupement de conseils nationaux
qui ne sont pas des sociétés savantes, je le redis de la manière la
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S N°49 - mars 11 44
à noter sur votre agenda
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S N°49 - mars 11 45
Communiqués de Presse - UMESPE

DEMOGRAPHIE ET RETRAITE peuvent ainsi télétransmettre les feuilles de soins électroniques et

DES MEDECINS SPECIALISTES ne prennent pas la carte vitale. C’est une réalité plurifactorielle
liée à une volonté personnelle tout à fait honorable de certains

L’U.ME.SPE./C.S.M.F., premier syndicat des médecins spécialistes médecins de secteur 2, mais, le plus souvent, une insuffisance de
libéraux, attire l’attention du gouvernement sur la situation démo- la prise en charge par les caisses d’Assurance Maladie du coût de
graphique des médecins spécialistes libéraux dont la pyramide la pratique, pour les médecins cliniciens du secteur 1.
d’âge est d’environ 5 ans en avance sur celle des médecins géné- L’U.ME.SPE./C.S.M.F. dénonce la campagne médiatique faite,
ralistes. actuellement, laissant croire que les caisses d’Assurance Maladie
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. demande que soient, enfin, pris en compte assurent la charge financière de la télétransmission. Le forfait à
les besoins de maintenir une médecine spécialisée de proximité l’installation informatique est loin de couvrir les frais réels imposés
en reconnaissant sa place dans l’accès aux soins et en favorisant par les sociétés de service, l’économie de 1 euro et demi par
l’émergence de plateaux cliniques, de véritables partenariats « feuille de soins télétransmise par l’Assurance Maladie constitue en
public-privé » dans les villes moyennes car, sans médecin consul- regard un reversement de 0,09 € pour les praticiens. Le différen-
tant, c’est tout le maillage de la médecine de proximité qui s’ef- tiel financier est insupportable.
fondre. L’U.ME.SPE./C.S.M.F. demande que les caisses d’Assurance
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. a demandé au Ministre Xavier BERTRAND Maladie participent réellement au financement, au coût réel et
de revoir, immédiatement, les conditions de poursuite d’activité pérenne, des systèmes informatiques qu’elles imposent aux méde-
au-delà de 65 ans, notamment par un allègement massif des coti- cins et dont la télétransmission des FSE n’est qu’un élément. Cette
sations retraites. En effet, un médecin spécialiste clinicien ayant informatisation réelle est financée sur les 175 millions d’euros
soldé sa retraite peut continuer à exercer mais avec des charges économisés par les Caisses, doit revaloriser le coût de la pratique
financières lourdes sans bénéficier d’aucun avantage complémen- des spécialités cliniques de proximité au bas de l’échelle des reve-
taire. nus et qui ne peuvent financer cet effort de modernisation indis-
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. stigmatise l’attitude de tous ceux qui pen- pensable pour économiser du temps médical.
sent que, par des mesures autoritaires, le déploiement des méde- L’U.ME.SPE./C.S.M.F. comprend l’attitude d’un certain nombre de
cins se fera d’une manière plus harmonieuse, c’est un leurre avec médecins du secteur 2 désirant conserver une pratique médicale
des effets dévastateurs immédiats. Il faut immédiatement avoir une détachée des contraintes techniques des caisses, leur liberté de
réelle politique d’incitation de regroupement permettant aux tarifs leur permettant d’inclure les pénalités imposées par les
médecins de plus de 60 ans de continuer à rester quelques députés, dans le cadre de la Loi HPST, dans leurs frais généraux.
années en activité et aux jeunes de s’installer dans un cadre de L’U.ME.SPE./C.S.M.F. dénonce la campagne médiatique faite
regroupement auquel ils aspirent. contre le mot d’ordre de la C.S.M.F. par les associations de
patients qui ont soutenu la Loi HPST, imposé une méthodologie
irrationnelle et ridicule conduisant les médecins à se désengager

LA TÉLÉTRANSMISSION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES de la pratique libérale face aux multiples contraintes alors que,
par l’amplitude des horaires d’accueil qu’ils offrent à leurs

L’U.ME.SPE./C.S.M.F., premier syndicat des médecins spécialistes patients, ils sont un des éléments fondamentaux de l’accès aux
libéraux, constate que l’outil informatique, et son appendice que soins en France.
constitue la télétransmission, est devenu une réalité qui doit
conduire à faciliter l’exercice médical. Les spécialités médico-tech-
niques ont appréhendé, depuis de nombreuses années, cette réa-
lité.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. constate que de nombreux spécialistes cli-
niques de proximité ne sont pas, actuellement, informatisés et ne

L
S N°49 - mars 11 46
A NOTER SUR VOTRE A GENDA

A Votre Service
De nombreuses associations régionales de stomatologistes et

de chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement des
journées de formation post universitaires destinées à leurs
participants régionaux; mais des confrères d’autres régions
pourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoi
la lettre de stomatologie propose aux responsables de ces
formations de les annoncer suffisamment à l’avance et
gracieusement dans notre journal.
N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.
14 au 16 avril 2011
SYMPOSIUM OSTEOLOGY
Cannes - Palais des festivals
Osteology Foundation
Landenbergstrasse 35 CH-6002 Lucerne Suisse
Tel: +41 41 368 44 44 - Fax: +41 41 492 56 39
www.osteology.org - info@osteology.org
11-12 Mai 2011

SYFAC 2011
MENTON - Palais de l’Europe
INTERVENANTS M. SALAMA, H-L. WANG, M. STEIGMANN, J.
HOLFIELD, Z. MAZOR, C. RUBIN, I. BINDERMAN, P. KESSARIS,
M. JABBOUR, Ph. RUSSE, D. CASPAR, F. DELORME, J-B.
REBOUILLAT J. CHOUKROUN, A. DISS, Ph LECLERCQ, P.
PALACCI.
Syfac - 49, rue Gioffredo 06000 Nice
Tel: 04.93.80.14.97 - Fax: 04 93 85 58 90
www.syfac.com - info@syfac.com
29 sept., 30 sept. et 1er oct. 2011
IMPLANTS & DÉPENDANCES
18-20 mai 2011 Aix en Provence
JDN 2011 :19ÈMES JOURNÉES RENSEIGNEMENTS
DENTAIRES DE NICE Aixpo
Nice 29 Ave Victor Hugo - 13100 Aix en
RENSEIGNEMENTS Provence
Journées Dentaires de Nice
Tel: 04.42.38.08.99
28, Bd Raimbaldi 06000 Nice
Tel: 33 (0)4 93 13 03 21 - Fax: 33 (0)4 93 Fax: 04.42.27.61.61
13 47 02 www.aix-po.com - aixpo@wanadoo.fr
www.jdn-congres.info -
27 - 28 octobre 2011
Journees.dentaires.nice@wanadoo.fr
3RD DENTAL - FACIAL COSMETIC
INTERNATIONAL CONFERENCE
30 Juin 2011 Dubai UAE - Jumeirah Beach Hotel
4è Journée Bretonne de la SFBSI RENSEIGNEMENTS
Domaine de la ferme Quentel - Capp - Center For Advanced
Gouesnou (Brest) Professional Practices
Intervenants : Drs Charles BELVEZE Knowledge Village Bldg. 9 Off. 8 P.O
et René PENDUFF Box 50
RENSEIGNEMENTS : SFBSI - Dubai United Arab Emirates
Société Française des Biomatériaux et Tel: +971 4 3616174 /
Systèmes Implantables CMob: +971 50 350 6549
79, rue Charles Duflos http://cappmea.com/aesthetic2011 -
92270 Bois-Colombes info@cappmea.com
Tel: 01 47 85 65 12
www.sfbsi.com - ssfbsi@aol.com
L
S N°49 - mars 11 47

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Prévenir et éviter les échecs

Prévenir et éviter les complications

La stimulation osseuse dans tous ses états : Ondes de choc

Sédation en chirurgie Orale : Comparaison des protocoles

Expertises médico-légales : analyse des plaintes

PRF, Biomatériaux et cellules souches

Restons vigilants et confiants,

dérogation comme médecin traitant pour le stomatologiste

rurgien nous permet d’établir des C2 précédant un acte

spécialiste nomenclature et au moindre doute vous pouvez

Imprimé en France 25 Planification implantaire pour extraction

Du PRF et PRP vers les Matrices plasmatiques

cellules, utilisés dans la prolifération et la différenciation cellulaire.

E TUDE HISTOLOGIQUE DE LA M ATRICE P LASMATIQUE

Une fois la fraction mélangée et l’ensemble activé, on observe une

La coupe histologique d’une MPM montre dans sa phase clinique

Le bloc ou des plaques

pour des empilements

Nous avons réalisés des gouttières de forme comme élément de

La compression entre deux compresses donne à la plaque une

L’utilisation du matériau de comblement sous forme de Matrice

Il peut être intéressant de conformer cette MPM sur le site par

La cohésion de l’ensemble permet une suture plus confortable

La MPM présente des caractères de malléabilité pendant toute la

Sur le plan clinique l’utilisation du matériau de comblement sous

La manipulation du protocole des MPM est simple mais demande

Intérêt de l’imagerie cone beam

en pathologie dento-maxillaire et sinusienne.

pour reconstruire un volume numérique. (Figure 1)

Certaines machines permettent de réaliser une sorte de « zoom »

fonction de la taille des champs. Elle est en général très sensible-

habituelles, et ce d’autant plus qu’on utilisera des petits champs.

Les doses reçues évaluées en micro Sievert (μSv) sont de l’ordre de

Conséquence de la faible irradiation, le bruit parasite les images

PATHOLOGIE MALFORMATIVE . O RTHODONTIE

Ce fut une des premières applications de l’imagerie CB dès son

I NFECTION DENTAIRE ET OSSEUSE

Les qualités en matière de résolution spatiale et de faible suscepti-

On identifie non seulement la résorption osseuse adjacente à

la lésion dentaire mais aussi l’extension intra osseuse des pro-

Fig.6a Fracture longitudinale de la racine de 15 et résorption de l’os

Toute la traumatologie dento-maxillaire et faciale peut bénéfi-

Dents. Comme signalé plus haut, seuls les artefacts métal-

sont recherchés des épanchements hématiques vers les parties

R ELATIONS DENTS - SINUS

L’imagerie CBCT s’avère très supérieure à celle du scanner pour

Il est donc désormais possible de réaliser par CBCT un bilan sinu-

Fig.8c Sinusite fungique avec calcifications aspergillaires typiques autour d’un

Désormais, toutes les évaluations implantaires sont possibles avec

Fig.9 Fausse route d’un implant en 12 et impaction dans la racine de 13.

PATHOLOGIE TUMORALE C ONCLUSION

C’est la raison pour laquelle il ne faut pas laisser proliférer ce

Fig. 10b Ostéosarcome ostéogénique de la paroi postérieure du sinus

Cl Hodez, P Bravetti, Ed Sauramps Médical, Montpellier, 2010

simple et efficace de blocs osseux

permettent de compenser de manière fixé dans le site atrophique, où il reste

TRAITEMENT MINIMAL INVASIF

Doglioli P, Scortecci G. Characterization of endosteal osteoblasts iso-

de 6 mois avant la mise en charge est impératif, dans ces situations 11

Figure 1 - Osteotenseurs manuel et rotatif

Figure 2 – Fractal® lift progressif

Planification implantaire pour extraction