70e Congrès de la Société nationale française de médecine interne, Paris (La Villette), 10–12 décembre 2014 / La Revue de médecine
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patiente au stade initial) n’ont par contre pas de prise en charge
établie. Davantage de connaissances sur le sujet sont nécessaires,
notamment l’intérêt du rituximab seul comme traitement préemp-
tif de l’évolution vers un lymphome agressif.
Conclusion Cette observation pose la question du diagnostic pré-
coce et de la prise en charge des lymphoproliférations EBV induites
chez les patients immunocompétents. Devant une histologie gan-
glionnaire réactionnelle même chez un patient immunocompétent,
la recherche d’une réplication EBV est indiquée. Un marquage EBER
histologique peut conduire au diagnostic de lymphoprolifération B
EBV induite au stade précoce. La place des anti-CD20 dans cette
situation est à discuter.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec cet article.
Pour en savoir plus
Coghill AE, Hildesheim A. Epstein-Barr virus antibodies and the risk
of associated malignancies: review of the literature. Am J Epidemiol
2014;kwu176.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.212
CA060
Thromboses et infections à
cytomégalovirus : analyse de 10 cas
R.Lecomte 1,∗ , M. Artifoni 1 ,
C. Biron 2 ,
D. Boutoille 2 ,
M.
P. Pottier 1 , M. Hamidou 1 , J. Connault 1
1 Service de médecine interne, CHU Hôtel Dieu, Nantes
2 Service de maladies infectieuses et tropicales, CHU Hôtel Dieu,
Nantes
3 Service de cardiologie, Hôpital Nord Laennec, CHU de Nantes,
Saint-Herblain
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : raphael.lecomte@hotmail.fr (R. Lecomte)
Introduction L’association de thrombose et infection à cytoméga-
lovirus (CMV) est rarement décrite dans la littérature. La majorité
des cas rapportés concerne des sites inhabituels.
Patients et méthodes Étude monocentrique rétrospective de
patients ayant présenté des manifestations thrombotiques et une
infection à CMV (primo-infections ou réactivation à CMV).
Résultats Nous rapportons 10 cas : 5 femmes et 5 hommes dont
l’âge moyen était de 45 ans (24 à 83 ans). Sept patients présentaient
des épisodes thrombotiques veineux : une thrombose veineuse
profonde isolée, 5 embolies pulmonaires (dont 2 avec throm-
bose veineuse profonde associée) et une thrombose portale. Deux
patients ont présenté des thromboses artérielles (accidents vascu-
laires cérébraux multiples et thrombose radiale) et une patiente
avec atteinte microcirculatoire (livédo). Chez les 7 patients pré-
sentant une primo-infection CMV, l’épisode thrombotique était
veineux (6 cas) ou microcirculatoire (1 cas). Le motif d’admission
aux urgences pouvait être en rapport soit avec l’épisode throm-
botique (dyspnée, douleur thoracique ou du mollet), soit avec
la primoinfection CMV symptomatique : arthromyalgies fébriles
et anomalies biologiques classiques (thrombopénie, lymphopénie
cytolyse et cholestase). Aucun des patients n’avait de facteur de
risque de thrombose identifié sauf une patiente sous contracep-
tion œstroprogestative. L’évolution de ces 7 patients était favorable
sous anticoagulation curative. En raison d’un syndrome d’activation
macrophagique associé, un patient était traité par valganciclo-
vir Dans les 3 autres cas, il s’agissait d’une réactivation à CMV
chez des patients immunodéprimés (2 patients greffés cardiaques
et 1 patient sous chimiothérapie pour une leucémie lymphoïde
chronique). Sur les 9 patients qui ont bénéficié d’un bilan de
thrombophilie, 4 ont présenté des anticorps anticardiolipides
et un patient un anticoagulant circulant de type lupique à la
phase aiguë. Lors des 4 contrôles réalisés à 3 mois, tous étaient
négatifs.
Discussion La survenue de thromboses inexpliquées, notamment
en contexte fébrile, fait évoquer de nombreuses hypothèses mais
la responsabilité du CMV n’est pas toujours évoquée avec ou
sans induction d’antiphospholipides. La physiopathologie de ces
thromboses reste floue même si l’inflammation et l’activation de
la coagulation sont toujours suspectées. Certaines hypothèses et
notamment la modification de la réponse immunitaire associée
à l’induction d’antiphospholipides restent aujourd’hui peu explo-
rées. Les 7 patients immunocompétents avec primo-infection à
CMV représentent un groupe homogène avec une présentation
clinique similaire généralement adressés aux urgences pour un
tableau infectieux aigu correspondant à une entité nosologique
probablement sous-estimée.
Conclusion Que ce soit par le biais d’une primo-infection ou d’une
réactivation, le CMV peut être responsable de thromboses de sièges
inhabituels, multiples et parfois répétées. En conséquence, des
manifestations atypiques lors d’une infection à CMV devront faci-
lement faire évoquer une origine vasculaire. Identifier l’infection
à CMV comme facteur déclenchant peut avoir une importance
majeure sur la prise en charge. Il faut aussi noter l’association
fréquente avec la présence d’anticorps antiphospholipides tempo-
raires qui ne doivent pas trop vite orienter vers un syndrome des
antiphospholipides.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.213
Michel 3 ,
CA061
Évaluation de l’efficacité virologique
et de la tolérance du traitement
antiviral chez les patients porteurs
d’une hépatite C chronique, associée à
un lymphome B non hodgkinien :
étude cas-témoins ANRS
HC13 lympho-C
J. Jeannel 1,∗ , D. Bonnet 1 , P. Cacoub 2 , S. Pol 3 , D. Canioni 4 ,
V. Leblond 5 , F. Carrat 6 , F. Davi 7 , O. Hermine 8 , C. Besson 9 ,
L. Alric 10 , Groupe d’étude ANRS HC-13 lympho-C
1 Service de médecin interne, CHU de Toulouse, Toulouse
2 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
Paris
3 Unité d’hépatologie, hôpital Cochin, Paris
4 Service d’anatomopathologie, hôpital Necker, rue de Sevres, Paris
5 Hématologue, CHU Pitié Salpetrière, Paris
6 Inserm u707, 27, rue Chaligny, Paris
7 Service d’hématologie biologique, hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
Paris
8 Service d’hématologie adulte, hôpital Necker-Enfants–Malades,
Paris
9 Service d’hématologie, hôpital de Bicêtre, 78, rue du
Général-Leclerc, Paris
10 Médecine interne fédération digestive - Coordinateur pôle de
référence hépatite, clinique Dieulafoy, CHU Purpan, Toulouse
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jjeannel@hotmail.fr (J. Jeannel)
Introduction L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) aug-
mente le risque de lymphome B non hodgkinien (LNH-B). La
réponse virale soutenue (RVS) améliore le pronostic hématolo-
gique, chez les patients porteurs d’un VHC associée à un LNH-B.
L’objectif de notre étude était d’évaluer la faisabilité, l’efficacité
virologique et la tolérance du traitement antiviral (TAV) chez ces
patients.
Patients et méthodes étude cas-témoins, ancillaire de l’étude
HC-13 Lympho-C qui est une étude multicentrique française des-
criptive des LNH-B associés au VHC. Nous avons analysé la réponse
virologique, les facteurs prédictifs de réponse virale soutenue (RVS)
et la tolérance du TAV chez 61 patients avec LNH-B VHC+ qui ont
été appariés 94 témoins VHC sans lymphome. L’appariement a été
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réalisé sur le génotype viral, le score de fibrose, le sexe et pour les
génotypes 1, le génotype de l’IL28B et la trithérapie antivirale.
Résultats Vingt-trois patients (38 %) avaient un lymphome agres-
sif et 38 (62 %) un lymphome indolent. La prévalence du génotype
2 dans le groupe LNH-B VHC+, était plus élevée que celle habituelle-
ment observée dans la population générale, décrite dans la cohorte
nationale de l’INVS (21 % vs 11 % p = 0,03). L’efficacité du TAV
par bithérapie (interféron-ribavirine) et trithérapie (interféron-
ribavirine et inhibiteurs de protéase) était meilleure chez les
patients LNH-B VHC + : 31/57 vs 29/94 : OR = 2,81 (1,26, 6,29).
Cinq facteurs étaient associés à la RVS en analyse multivariée :
le lymphome, les génotypes 2 et 3, le génotype CC de l’IL28B, la
trithérapie et des plaquettes > 50 G/L à l’initiation du TAV. La tolé-
rance était moins bonne dans le groupe LNH-B par comparaison au
groupe témoin : 19,7 % d’arrêts précoces pour intolérance vs. 6,4 % :
OR = 3,97 (1,24, 12,68).
Conclusion Ces résultats, montrent que les patients ayant une
infection par le VHC et un LNH-B ont une RVS satisfaisante. Même si
la tolérance du TAV est moins bonne que chez les témoins appariés,
cela n’a pas d’impact sur le RVS. Le TAV doit donc être proposé chez
ces patients car il améliore le pronostic hématologique. Cette étude
doit être poursuivie en utilisant les nouveaux antiviraux directs.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour en savoir plus
Hermine O, et al. Regression of splenic lymphoma with villous lym-
phocytes after treatment of hepatitis C virus infection. N Engl J Med
2002;347:89–94.
Besson C, Groupe d’Étude des Lymphomes de l’Adulte programmes,
et al. Characteristics and outcome of diffuse large B-cell lymphoma
in hepatitis C virus-positive patients in LNH 93 and LNH 98. J Clin
Oncol 2006;24:953–60.
Arcaini L, et al. Antiviral treatment in patients with indolent B-cell
lymphomas associated with HCV infection: a study of the Fonda-
zione Italiana Linfomi. Ann Oncol 2014; 25:1404–10.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.214
CA062
Infection à Rickettsia coronii mimant
une maladie systémique : à propos de
trois cas
H. Loukil ∗ , H. Loukil , M. Snoussi , F. Frikha , R. Ben Salah ,
M. Jallouli , Y. Cherif , S. Elaoud , S. Garbaa , C. Damak ,
S. Marzouk , Z. Bahloul
Médecine interne, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisie
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : f.frikha@yahoo.com (H. Loukil)
Introduction La fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM) est
une infection bactérienne à Rickettsia coronii (RC) généralement
bénigne. Cependant, elle peut prendre une forme sévère dans cer-
tains cas mimant parfois une maladie systémique. Nous décrivons
3 observations dont la présentation initiale pouvait évoquer une
maladie systémique.
Résultats Observation 1 : une femme âgée de 53 ans était adres-
sée au mois de juillet 2013 en médecine interne pour un
neuro-Gougerot. Ce diagnostic était retenu en juin 2013 devant
l’association d’une neuropathie optique bilatérale, la présence
d’hypersignaux T2 de la substance blanche péri-ventriculaire à
l’IRM et des anticorps anti-nucléaires (AAN) positifs de type anti-
SSA. Elle a reçu une corticothérapie à forte dose initiée par des bolus
de solumédrol sans amélioration. À son admission, elle accusait
des céphalées sans sécheresse oculaire ni buccale. L’examen oph-
talmologique montrait une acuité visuelle (AV) à 4/10, un œdème
papillaire bilatéral et un test de Shirmer normal. Les AAN étaient
négatifs et l’étude histologique des glandes salivaires accessoires
montrait une sialadénite chronique stade II de Chisholm. L’enquête
infectieuse a révélé une infection récente à RC. Sur ces données,
une névrite optique secondaire à une rickettsiose était retenue.
L’attitude thérapeutique était de maintenir la corticothérapie pen-
dant un mois et d’associer la doxycycline à 200 mg/j pendant
15 jours. L’évolution était favorable dès le dixième jour avec une
disparition des céphalées et une amélioration de l’AV (5/10 à droite
et 8/10 à gauche).
Observation 2 : un patient âgé de 32 ans était adressé au mois
de juin 2014 pour une enquête étiologique d’une occlusion de la
veine centrale de la rétine de l’œil gauche. À son admission, il ne
signalait pas de fièvre, d’aphte buccal ou génital ni de céphalées.
L’examen physique était strictement normal. Le bilan biologique
en particulier de thrombophilie (protéine C, protéine S, résistance
à la protéine C activée, anti-thrombine, anticoagulants circulants et
anticardiolipines) était sans anomalies. Dans le cadre de l’enquête
étiologique, les sérologies (toxoplasmose, borréliose, syphilis, cyto-
mégalovirus et herpès virus simplex) étaient négatives. Par contre,
la sérologie de la rickettsiose était fortement positive de type IgM
pour RC. Le patient a eu la doxycycline à la dose de 200 mg/j sans
amélioration notable.
Observation 3 : patient âgé de 58 ans était adressé au mois de
mai 2014 pour une polymyosite (PM). La PM était diagnostiquée
un mois avant son hospitalisation devant des arthromyalgies, une
faiblesse musculaire des membres inférieurs, des enzymes muscu-
laires élevées (CPK à 5091 U/L et LDH à 3760 U/L) et un aspect de
neuromyosite à l’électromyogramme (EMG). Le patient a reçu une
corticothérapie forte dose avec une aggravation du déficit mus-
culaire et installation d’une dyspnée. L’examen à son admission
objectivait un déficit de la ceinture pelvienne. La biologie révélait
des troponines à 19,9 ng/L (N < 0,01 ng/L), des CPK à 900 U/L, des
LDH à 400 U/L et des AAN négatifs. Le bilan thyroïdien était nor-
mal et l’enquête infectieuse a révélé une sérologie de la RC positive
de type IgM. L’échocardiographie cardiaque montrait un ventricule
gauche hypokinétique et hypertrophique de façon concentrique
avec une fonction systolique altérée à 20 %. Le diagnostic d’une
PM idiopathique était récusé devant la présence d’une neuromyo-
site à l’EMG, l’évolution défavorable sous corticoïdes et la sérologie
de rickettsiose positive. Le patient était rapidement décédé par la
survenue d’un arrêt cardiorespiratoire.
Conclusion La FBM est une infection endémique dans le pour-
tour méditerranéen dotée d’un angiotropisme qui détermine une
vascularite systémique diffuse. Ses manifestations cliniques et
biologiques polymorphes mimant des maladies auto-immunes
peuvent égarer le diagnostic. En zones endémiques, un diagnostic
précoce et un traitement approprié sont nécessaires pour éviter
l’issue fatale de ses complications en particulier cardiaques et ocu-
laires.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.10.215
CA063
Une forme pulmonaire de tularémie
M. Cravero ∗ , P. Orquevaux , P.-Y. Le Berruyer ,
J.-L. Pennaforte
Service de médecine interne, unité 41, CHU Robert-Debré, Reims,
France
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : craveromaelle@yahoo.fr (M. Cravero)
Introduction La tularémie est une maladie à déclaration obliga-
toire depuis 2002, en raison de la possibilité de bioterrorisme. Elle
est due à une bactérie Francisella tularensis. La maladie peut se
présenter sous différentes formes et peut parfois être mortelle [1].
Patients et méthodes Nous rapportons le cas d’une patiente,
adressée pour suspicion de lymphome et pour qui une sérologie
tularémie est finalement revenue positive pour les IgG et les IgM.