Fiche Sanitaire du Visiteur / Health Visitor Form

Numéro de vol / Flight number Date d’arrivée / Arrival date

Nationalité / Nationality Pièce d'identité / ID Number Date de naissance / Date of Birth Nom prénom / Full name

Marocaine BJ422337 15-03-1993 Mourad DAHBI

Ville de transit / Transit city Pays de provenance / Coming from

......................................Casablanca................................... .............................................. Maroc............................................

Adresse au Maroc / Address in Morocco

Rès al wifak GH 3 imm 18 N° 15 Ain sebaa, Casablanca

..................................................................................................................................................................................................................................................................

N° de téléphone au Maroc N° de téléphone hors Maroc E-mail

Phone number in Morocco Phone number outside Morocco

06.60.42.77.91 dahbi@lpee.ma

Durant les 14 derniers jours, avez-vous visité ou transité par Chine,

Oui / Yes Non / No
Japan, Corée du Sud, Thaïlande, Vietnam, Taïwan, Malaisie, Singapour, Iran,
Italie, Espagne, France ?
During the last 14 days, did you visit or transit through China, Japan, South Korea,
Thailand, Vietnam, Taiwan, Malaysia, Singapore, Iran, Italy, Spain, France ?

Précisez Pays visités ou de transit durant les 14 derniers jours

.................................................................................
Specify countries visited or transited through during the last 14 days

Durant les derniers 14 jours / During the last 14 days Oui / Yes Non / No

Avez-vous présenté une infection respiratoire aigue avec èvre supérieur à 38°C?
Have you had an acute respiratory infection with fever above 38° C?

Avez-vous été au contact d’une presonne atteinte ou suspecte d’être atteinte par le coronavirus?
Have you been in contact with a person infected or suspected of being infected with coronavirus?

Avez-vous travaillé ou séjourné dans un hôpital ou laboratoire dans lequel un cas d’infection
au coronavirus a été con rmé?
Have you worked or stayed in a hospital or laboratory in which a coronavirus infection case
was con rmed?

Acceptez-vous que nous mesurions votre température corporelle par Thermo ash (pas de contact) ?
Do you accept that we measure your body temperature using Thermo ash?

Je déclare que toutes les informations sont correctes. Signature

I declare that all the information is true and correct.

Merci pour votre compréhension

Thanks for your kind understanding