Les performances de l’examen

clinique sont elles suffisantes

pour affirmer
ou pour éliminer
le diagnostic d’ascite?

Sémiologie actualisée
E.Steyer et J.M.Bolzinger
Ammppu Thionville 11.01.2011
1

Nous déclarons nʼavoir aucun lien, direct ou indirect, avec

des entreprises ou établissements produisant ou exploitant
des produits de santé non plus qu'avec des organismes de
conseil intervenant sur ces produits*

Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé

Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du
Journal Officiel du 5 mars 2002)

1
• ☞ Quelles questions poser?

• ☞ Quels signes physiques rechercher?

• ☞Pourra t’on affirmer ou infirmer notre hypothèse

par la seule clinique?

sémiologie analytique
En cas de suspicion d’ascite,

3 questions utiles:
 augmentation récent du périmètre abdo?
 apparition récente d’oedèmes malléolaires?
 antécédents d’hépatites ou de cancer?

3 signes d’examen physique:

 une matité déclive mobile
 un signe du flot (à 3 mains)
 un bombement des flancs

2
 L’interrogatoire

Comment déterminer le nombre minimal de

questions à poser présentant un intérêt maximal?

Comment déterminer la valeur de ces questions?

valeur des signes d’interrogatoire

Sensibilité Spécificité RV+ RV-

augmentation
périmètre abdo
0,87 0,77 4,16 0,17
oed. mall
récents
0,93 0,66 2,80 0,10

ant. hépatite 0,27 0,92 3,20 0,80

ant. néo 0,13 0,85 0,91 1,01
prise de poids
récente
0,67 0,79 3,20 0,42

RV+ RV- gain dic du signe

> 10 < 0,1 très fort

5 à 10 0,1 à 0,2 fort

2 à 4 0,3 à 0,5 modéré
< 2 > 0,5 faible
1 1 aucun intérêt

3
l’ascite est très improbable lorsque l’interrogatoire ne
retrouve

 pas d’augmentation récente du périmètre abdo.

RV- 0,17
 ni d’apparition récente d’oedème malléolaire
RV- 0,10

l’absence simultanée, au simple interrogatoire, de ces 2

signes diminue considérablement la probabilité d’ascite

L’examen physique

 3 signes physiques à rechercher présentant

un intérêt maximal

Comment déterminer la valeur de ces signes?

4
 Sensibilité Spécificité RV+ RV-

matité déclive
mobile 0,86 0,72 2,7 0,3

signe du flot 0,62 0,90 6 0,4

bombement des
flancs 0,81 0,59 2 0,3

matité des flancs 0,84 0,59 2 0,3

RV+ RV- gain dic du signe

Le signe du flot est le + spécifique > 10 < 0,1 très fort

il a un bon pouvoir de confirmation
5 à 10 0,1 à 0,2 fort
mais il n’est présent que 6 X sur 10
2à4 0,3 à 0,5 modéré

<2 > 0,5 faible

1 1 aucun intérêt

1. une matité déclive mobile

• En l’absence d’ascite,
• En décubitus latéral: la matité est mobile
la sonorité doit atteindre la paroi latérale de
l’abdomen
• En présence d’ascite, repérer la matité déclive
dans les flancs patient en décubitus dorsal

L’intestin flotte:
tympanisme en haut

← Matité flancs →
(ascite) Toute la matité
est en bas (ascite)

Tympanisme central La limite de la matité

(gaz) s’est déplacée du repère

Un déplacement des zones de matité et de sonorité indique la

présence de liquide.
10

5
 Lorsque patient en décubitus dorsal

 en haut le colon contenant du gaz, flotte sur le

liquide d’ascite
sonorité en haut, matité en bas
limite concave vers le haut (≠ kyste géant
ovaire)

En cas d’ascite, 8 à 9 patients sur 10 présentent

ce signe Se=0,85
(RV+2.7 gain dic modéré car Spé=0,72)
11

2. Le signe du flot (à 3 mains)

1° main (droite de
l’examinateur) donne une
chiquenaude sur un flanc qui
déclenche une onde liquidienne

la 2° main (gauche de

l’examinateur)
perçoit une impulsion, l’onde a
bien été transmise par de
l’ascite

3° main (une main du patient)

placée par son bord cubital
+ appuyée sur la ligne médiane
de l’abdomen,
bloque la transmission de
l’impulsion par le tissu adipeux
sous cutané. 12

6
Le signe du flot
est le + spécifique de tous les signes physiques
de l’ascite.

Selon les études, sa spécificité est de 82 à 92 %

donc faux+ = 8 à 18% (essentiellement des
obèses)

La sensibilité de ce signe est moins bonne: 80%

dans l’étude de Simel et 50% dans celles de
Cummings et Cattau
donc 20 à 50 % de faux - (qd l’ascite est
modérée ou discrète.) 13

3. recherche d’un bombement des flancs

ce signe est observé lorsque le liquide est assez

abondant pour repousser les flancs vers l’extérieur
14

7
Dans la détection de l’ascite, la présence d’un
bombement des flancs

a une sensibilité de 72 à 93%

 donc 7 à 28% de faux -
 Sur 10 patients ascitiques, 8 présentent ce signe

a une spécificité de 54 à 70%

 donc 30 à 46% de faux +
 Sur 10 patients indemnes d’ascite, 3 à 4 présentent quand même
ce signe (essentiellement obèses à paroi flasque)

15

Résumons nous…
Il n’y a pas de signe physique simultanément
très sensible ET très spécifique.

 les 3 signes les + sensibles (80%):

 matité déclive mobile
 bombement des flancs
 matité des flancs
donc 8 ascitiques sur 10 ont l’un ou l’autre de ces 3
signes.

 Le signe du flot a une bonne spécificité 90%

son absence est un bon argument pour récuser le dic

16

8
Lorsque les 3 signes:

 - oedème des MI (RV+ 3,8 Rv- 0,2)

 - matité déclive mobile (RV+ 2,7 Rv- 0,3)
 - d’un signe du flot abdo (RV+ 6 Rv- 0,4)

sont présents, le diagnostic d’ascite est très

probable
RV+ = 3,8 X 2,7 X 6 = 61,5

alorsque l’absence de ces 3 signes permet

d’exclure le diagnostic
RV- = 0,2 X 0,3 X 0,4 = 0,024
(William et Simel)

→Et si l’on associe des signes?

17

conclusion

Ascite raisonnablement exclue (sans écho) si:

 à l’interrogatoire:
 augmentation récente du périmètre abdominal? NON
 apparition récente d’oedèmes malléolaires? NON

 à l’examen physique
 bombement des flancs? NON
 matité des flancs? NON
 matité variable avec la pesanteur? NON

18

9
Diagnostic probable si:

 oedème récent des mb inf. OUI

 perception d’un signe du flot abdominal OUI
 matité déclive variable avec la pesanteur OUI

mais à confirmer par une écho abdo.

Retenir:
- Possibilité d’exclure par la seule clinique
- Pour affirmer écho

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Qq ref. bibliographiques

Does this patient have ascites

How to divine fluid in the abdomen. JW Williams et al. JAMA
267(19): 2645-8, May 20, 1992.
 Prescrire n° 159 de février 1996: comment rechercher une ascite

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