Mini Kid DSM5

MINI-S Kid
Mini International Neuropsychiatric Interview

- Simplified
For Children and Adolescents
French
Version 1.1 for DSM-5
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 - Instructions

© Hergueta & Weiller, 2017
INSTRUCTIONS GENERALES
Le MINI-S Kid est la version du MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Interview - simplifié)
adaptée à l’évaluation diagnostique chez les enfants et les adolescents âgés de 8 à 16 ans.
Le MINI-S Kid a été développé pour les psychiatres et psychologues ayant une bonne connaissance du
DSM-5. Néanmoins des médecins ou des enquêteurs dans le cadre de projets de recherche peuvent
l’utiliser après une formation adaptée. Pour toute information contacter adep.mini@gmail.com.
Présentation
Comme la plupart des autres entretiens diagnostiques en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, le
MINI-S Kid est composée d’une version pour l’informant cible, appelée « Enfant/adolescent » et d’une
version pour un informant adulte vivant au moins trois jours par semaine avec le sujet cible, appelée
« Parent ». En fonction des diagnostics (voir liste ci-après), les questions ne seront posées qu’à l’enfant
et/ou l’adolescent ou à l’adulte. Dans la plupart des cas les questions seront posées aux deux informants.
Lorsque les réponses sont discordantes, la technique du « best estimate » est alors appliquée sur la base
d’un consensus clinique.
Chaque version (Enfant/adolescent et Parent) du MINI-S Kid est divisée en modules identifiés par des
lettres correspondant à une catégorie diagnostique. Chaque module permet d’évaluer un ou plusieurs
diagnostic(s) et de le(les) coder selon le DSM-5 ou la CIM-10.
Il n’est pas nécessaire de proposer tous les modules au sujet. Pour chaque entretien le choix des modules
s’effectue en fonction de l’objectif, de la question clinique posée et de la pertinence de l’évaluation pour
le sujet (voir la liste ci-après).
Un module est divisé en 5 cadres distincts.
1. Nom du module, codages DSM-5 et CIM-10 et précision quant à la tranche d’âge pertinente
2. Questions filtres. Il s’agit de questions permettant de rapidement exclure la présence d’un
diagnostic en cas de réponses négatives
3. Consignes. Le contexte de l’évaluation pour le sujet et le cotateur, ainsi que les critères de durée,
de sévérité, et autres critères spécifiques sont précisés
4. Evaluation des critères par des questions standardisées
5. Algorithme diagnostique permettant de déterminer si tous les critères sont remplis pour le(s)
diagnostic(s) exploré(s) dans le module
Entretien
Afin de réduire le plus possible la durée de l’entretien, préparez l’informant(e) à ce cadre clinique
inhabituel en lui indiquant que vous allez lui poser des questions précises sur des problèmes
psychologiques et des symptômes, et que vous attendez de lui/d’elle des réponses en OUI ou NON.
Le but de l’entretien est de vérifier la présence ou l’absence de critères. L’informant(e) peut préciser le
contexte de survenue des symptômes mais s’il s’étend, le cotateur l’encouragera à le faire après
l’entretien. Il est préférable de coter chaque question avant de passer à une autre, en présence de
l’informant(e) et d’éviter de le faire après l’entretien. Ainsi, le cotateur pourra s’assurer d’avoir tous les
éléments pour coter.
Les phrases écrites en « lettres minuscules » doivent être lues "mot-à-mot" au sujet de façon à
standardiser l'exploration de chacun des critères diagnostiques.
Les phrases écrites en « MAJUSCULES » ne doivent pas être lues au sujet. Ce sont des instructions
auxquelles le cotateur doit se référer de façon à préciser un seuil de pertinence clinique ou à intégrer tout
au long de l'entretien les algorithmes diagnostiques.

Lorsque des termes sont séparés par un slash (/), le cotateur est invité à adapter la question en fonction du
sujet et de ses réponses précédentes.
Cotation
Toutes les questions posées doivent être cotées. La cotation se fait à droite de chacune des questions en
cochant, soit OUI, soit NON en fonction de la réponse du sujet.
Avant de cocher OUI en cas de réponse positive, le cotateur doit s'être assuré que chacun des termes
formulés dans la question ont bien été pris en compte par l’informant(e) dans sa réponse et en particulier,
les critères de durée, de fréquence, de sévérité et les spécificités. Il ne doit pas hésiter à reprendre tout ou
partie des termes de la question avec lui/elle. En cas de doute, cotez NON.
Diagnostics
A la fin de l’exploration d’un module, le cotateur est invité à indiquer le ou les diagnostics pour lesquels les
critères sont remplis en cochant la ou les cases appropriées dans le cadre diagnostique en haut des modules
(cadre 1) après avoir consulté le ou les algorithmes diagnostiques dans le cadre au bas du module (cadre 5).
Le MINI-S KID est un outil d’aide au diagnostic et ne remplace pas un examen clinique complet.

LISTE DES MODULES
pour les ENFANTS (8 à 12 ans) et les ADOLESCENTS (13-16 ans)
selon l’informant (PARENT ou ENFANT/ADOLESCENT)
Informant : Informant :
PARENT ENFANT/ADO
DSM-5 CIM-10 8-12 13-16 8-12 13-16
ans ans ans ans
DTSA Dépistage du trouble du spectre de l’autisme 299.00 F84.0 X X - -
EDCa Episode dépressif caractérisé - Actuel - - X X X X
EDCp Episode dépressif caractérisé - Passé - - X X X X
EM/EHMa Episode maniaque/hypomaniaque - Actuel - - - X - X
EM/EHMp Episode maniaque/hypomaniaque - Passé - - - X - X
Trouble bipolaire de type 1 296.x F31.x - X - X
Trouble bipolaire de type 2 296.x F31.x - X - X
Trouble dépressif caractérisé 296.x F32.x X X X X
ASP Anxiété de séparation 309.21 F93.0 X X - -
AS Anxiété sociale 300.23 F40.10 X X X X
TP Trouble panique 300.01 F41.0 - X - X
AGO Agoraphobie 300.22 F40.00 - - - X
AG Anxiété généralisée 300.02 F41.1 X X X X
TOC Trouble obsessionnel compulsif 300.3 F42 X X X X
TSPT Trouble stress post-traumatique 309.81 F43.10 X X X X
/SA Trouble stress aigu 308.3 F43.0 X X X X
DA-H Déficit de l’attention / Hyperactivité 314.0x F90.x X X - -
AN Anorexie mentale 307.1 F50.0x X X X X
TUA Trouble de l’usage de l’alcool 305.00/ F10.10/ - - X X
303.90 F10.20
TUS Trouble de l’usage d’une substance autre que l’alcool 305.xx/ F11 à - - X X
304.xx F19
TDC Trouble des conduites 312.8x F91.x X X X X
TO Trouble oppositionnel 313.81 F91.3 X X - -
TGT Tics et Syndrome de Gilles de la Tourette 307.2x F95.x X X X X

INFORMANT : PARENT
DEPISTAGE D’UN TROUBLE DU SPECTRE DE L’AUTISME (DTSA) DSM-5 CIM-10

TSA possible 299.00 F84.0
Pas de TSA
Pour enfants (8-12 ans) et adolescents (13-16 ans)
OUI NON
DTSA1 Lorsque que [PRENOM] était plus jeune et peut être encore maintenant, avez-vous noté
qu’il/qu’elle avait des problèmes importants de communication ou d’interaction avec
son entourage dans des contextes variés entrainant des difficultés objectives à se faire des
ami(e)s, à avoir un comportement adapté dans ses relations voire avoir peu d’intérêt pour
les autres ?
SIVOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION DTSA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE TSA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS DTSA1,
CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
DTSA2 Lorsque que [PRENOM] était plus jeune et peut être encore maintenant, avez-vous noté
qu’il/qu’elle avait des comportements, des intérêts et/ou des activités extrêmement
limités entrainant des difficultés à passer d’une activité à l’autre ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION DTSA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE TSA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS DTSA2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
DTSA3 Ces problèmes importants de communication et la restriction de ses intérêts entraînent-ils

chez [PRENOM] un retentissement significatif qui nécessite une aide dans ses relations
avec les autres, dans ses études ou dans d’autres domaines importants ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION DTSA3, COCHEZ « TSA possible » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION DTSA3, COCHEZ « PAS DE TSA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / DEPISTAGE D’UN TROUBLE DU SPECTRE DE L’AUTISME (DTSA) - PARENT
© Hergueta & Weiller, 2017. Pour toute demande d’information : adep.mini@gmail.com
INFORMANT : PARENT
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Actuel DSM-5 CIM-10

EDC Actuel – ISOLE - -
EDC Actuel – RECURRENT - -
Pas d’EDC Actuel - -
TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE 296.2x F32.x

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT 296.3x F33.x
OUI NON
EDCa1 Ces deux dernières semaines, [PRENOM] a-t-il/elle été particulièrement triste, cafardeux(se),
déprimé(e) ? Pleurait-il/elle souvent ? Ou bien encore, a-t-il/elle été particulièrement de
mauvaise humeur ou énervé(e) ?
SI OUI, DEMANDER : Est-ce qu’il/elle s’est senti(e) comme ça presque toute la journée ? Presque
tous les jours ?
NE COTER OUI QUE SI LE SYMPTOME EST PRESENT LA PLUPART DU TEMPS AU COURS DE LA JOURNEE, PRESQUE TOUS
LES JOURS
EDCa2 Ces deux dernières semaines, s’est-il/elle particulièrement ennuyé(e) ou s’est-il/elle moins
intéressé(e) aux autres ou aux choses (comme jouer à son jeu favori ou faire son activité
préférée) ? Aviez-vous l’impression qu’il/elle ne prenait plus de plaisir à faire les choses ?
SI OUI, DEMANDER : Est-ce qu’il/elle s’est senti(e) comme ça presque toute la journée ? Presque
tous les jours ?
LES JOURS
SIVOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCa1 ET EDCa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EDC
PASSE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCa1 OU EDCa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que [PRENOM] pourrait avoir eus depuis qu’il/elle se sent
triste, irritable et/ou sans intérêt pour la plupart de ses activités.
Si les questions décrivent des problèmes qu’il/elle a eu ces deux dernières semaines, la plupart du temps au cours de
la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’ils représentent un changement par rapport à son état habituel,
répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle a ressenti la plupart du temps au cours des deux dernières semaines ou que
vous en doutez, répondez NON.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE, CHANGEMENT PAR RAPPORT AU
FONCTIONNEMENT ANTERIEUR) SONT PRESENTS. DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
EDCa3 Son appétit a-t-il notablement changé ou a-t-il/elle pris ou perdu du poids sans en avoir
l’intention ? (NE PRENDRE EN COMPTE QUE LES MODIFICATIONS DE PLUS DE 5% DU POIDS EN UN MOIS, ET POUR
L’ENFANT, L’ABSENCE DE PRISE DE POIDS ATTENDUE)
EDCa4 A-t-il/elle des problèmes de sommeil (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés à s’endormir,
ou des réveils nocturnes ou très tôt le matin sans pouvoir se rendormir, ou bien encore un
sommeil excessif y compris pendant la journée) ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) Actuel - ENFANT/ADOLESCENT
© Hergueta & Weiller, 2017. Pour toute demande d’information : adep.mini@gmail.com 1
INFORMANT : PARENT
EDCa5 Avez-vous noté qu’il/elle pense ou bouge plus lentement que d’habitude ou que sa manière
de parler a changé (SI BESOIN PRECISER : qu’il/elle parle plus lentement, met plus de temps à
répondre ou fait des réponses courtes, ou bien encore qu’il/elle parlait moins fort) ?
ou au contraire qu’il/elle est agité(e) (SI BESOIN PRECISER : qu’il/elle ne peut rester en place et a
des difficultés à rester assis(e)) ?
COTER OUI, SI OUI A L’UNE OU L’AUTRE
EDCa6 Se sent-il/elle fatigué(e), sans énergie ?
EDCa7 Se sent-il/elle nul(le), sans valeur ou bon(e) à rien ? Se fait-il/elle des reproches ou se sent-
il/elle coupable ou responsable ?
COTER NON SI LA CULPABILITE EST UNIQUEMENT LIEE A L’INCAPACITE DU SUJET A REMPLIR SES OBLIGATIONS DU
FAIT DE SA DEPRESSION
EDCa8 A-il/elle des problèmes pour être attentif(ve) ou pour se concentrer ? Ses résultats scolaires
ont-ils baissé ? A-il/elle des difficultés pour faire des choix, à prendre des décisions ?
EDCa9 Vous a-t-il/elle dit qu’il/elle avait pensé à se faire du mal ou qu’il vaudrait mieux qu’il/elle
soit mort(e) ?
NOMBRE DE OUI (EDCa1 A EDCa9) =
SI MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCa10 Ces problèmes entraînent-ils chez [PRENOM] une souffrance importante ou bien le/la
gênent-ils de manière significative dans ses activités, à l’école/au collège/au lycée, dans
ses relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCa10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCa10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCa11 [PRENOM] a-t-il/elle eu d’autres épisodes de dépression, de deux semaines ou plus, où

il/elle avait la plupart des problèmes dont nous venons de parler ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCa11, COCHEZ « EDC Actuel – RECURRENT » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LES CASES « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES (VOIR MODULES
CORRESPONDANTS), COCHEZ EGALEMENT « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT »
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCa11, COCHEZ « EDC Actuel – ISOLE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
CORRESPONDANTS), COCHEZ EGALEMENT « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE »
INFORMANT : PARENT
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Passé DSM-5 CIM-10

EDC Passé – ISOLE - -
EDC Passé – RECURRENT - -
Pas d’EDC Passé - -

OUI NON
COTATEUR : SI « EDC ACTUEL » COMMENCEZ LES QUESTIONS EDCp1 ET EDCp2 PAR : « En dehors de la
période actuelle,… »
EDCp1 [PRENOM] a-t-il/elle déjà eu une période où il/elle se sentait très triste, déprimé(e) ou bien
où il/elle avait souvent envie de pleurer ? Ou bien encore, où il/elle était souvent de
mauvaise humeur ou énervé(e) ?
SI OUI, DEMANDER : S’est-il/elle senti(e) comme ça presque tous les jours pendant au moins
deux semaines ? Presque toute la journée ?
NE COTER OUI QUE SI LE SYMPTOME A ETE PRESENT LA PLUPART DU TEMPS AU COURS DE LA JOURNEE, PRESQUE
TOUS LES JOURS
EDCp2 [PRENOM] a-t-il/elle déjà eu une période où il/elle s’ennuyait particulièrement ou bien où
il/elle s’intéressait moins aux autres ou aux choses (comme jouer à son jeu favori ou faire
son activité préférée) ? Aviez-vous l’impression qu’il/elle ne prenait plus de plaisir à faire
les choses ?
SI OUI, DEMANDER : S’est-il/elle senti(e) comme ça presque tous les jours pendant au moins
deux semaines ? Presque toute la journée ?
TOUS LES JOURS
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCp1 ET EDCp2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCp1 OU EDCp2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vous propose d’explorer maintenant cette période ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont vous vous souvenez le
plus, durant laquelle [PRENOM] se sentait triste, irritable et/ou sans intérêt pour la plupart de ses activités.
Quel âge avait-il/elle ? __________
Si les questions décrivent des problèmes qu’il/elle a eus pendant au moins deux semaines, la plupart du temps au
cours de la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’ils représentaient un changement par rapport à son état
habituel, répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle a ressenti la plupart du temps pendant cette période ou que vous en doutez,
répondez NON.
OUI NON
EDCp3 Durant cette période, son appétit avait-il notablement changé ou avait-il/elle pris ou perdu
du poids sans en avoir l’intention ? (NE PRENDRE EN COMPTE QUE LES MODIFICATIONS DE PLUS DE 5% DU
POIDS EN UN MOIS, ET POUR L’ENFANT, L’ ABSENCE DE PRISE DE POIDS ATTENDUE)
EDCp4 Avait-il/elle des problèmes de sommeil (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés à
s’endormir, ou des réveils nocturnes ou très tôt le matin sans pouvoir se rendormir, ou bien
encore un sommeil excessif y compris pendant la journée) ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) Passé - ENFANT/ADOLESCENT
INFORMANT : PARENT
EDCp5 Aviez-vous noté qu’il/elle pensait ou bougeait plus lentement que d’habitude ou que sa
manière de parler avait changé (SI BESOIN PRECISER : qu’il/elle parlait plus lentement, mettait
plus de temps à répondre ou faisait des réponses courtes, ou bien encore qu’il/elle parlait
moins fort) ?
ou au contraire qu’il/elle était agité(e) (SI BESOIN PRECISER : qu’il/elle ne pouvait rester en place
et avait des difficultés à rester assis(e)) ?
COTER OUI, SI OUI A L’UNE OU L’AUTRE
EDCp6 Se sentait-il/elle fatigué(e), sans énergie ?
EDCp7 Se sentait-il/elle nul(le), sans valeur ou bon(e) à rien ? Se faisait-il/elle des reproches ou se
sentait-il/elle coupable ou responsable ?
EDCp8 Avait-il/elle des problèmes pour être attentif(ve) ou pour se concentrer ? Ses résultats
scolaires avaient-ils baissé ? Avait-il/elle des difficultés pour faire des choix, à prendre des
décisions ?
EDCp9 Vous a-t-il/elle dit qu’il/elle avait pensé à se faire du mal ou qu’il aurait mieux valu
qu’il/elle soit mort(e) ?
NOMBRE DE OUI (EDCp1 A EDCp9) =
SI MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCp10 Ces problèmes ont-ils entraîné chez [PRENOM] une souffrance importante ou bien l’ont-
ils gêné(e) de manière significative dans ses activités, à l’école/au collège/au lycée, dans
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCp10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCp10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCp11 [PRENOM] a-t-il/elle eu d’autres épisodes de dépression, de deux semaines ou plus, où

il/elle avait la plupart des problèmes dont nous venons de parler ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCp11, COCHEZ « EDC Passé – RECURRENT » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCp11, COCHEZ « EDC Passé – ISOLE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
INFORMANT : PARENT
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Actuel DSM-5 CIM-10

EM Actuel - -
EHM Actuel - -
Pas d’EM/EHM Actuel - -
TROUBLE BIPOLAIRE I 296.x F31.x

TROUBLE BIPOLAIRE II 296.89 F31.81
EHM sans antécédent d’EDC 296.89 F31.89
Pour adolescents (13-16 ans)
OUI NON
EMa1 Ces quatre derniers jours, [PRENOM] a-t-il/elle été tellement gai(e), plein(e) d’énergie ou
EHMa1 excité(e) que cela lui a posé des problèmes, ou que vous ou des personnes de son entourage
ont pensé qu’il/elle n’était pas dans son état habituel ?
EMa2 Ces quatre derniers jours, [PRENOM] a-t-il/elle été tellement irritable, tellement énervé(e),
EHMa2 tellement susceptible qu’il/elle en est arrivé à insulter les gens, à hurler, voire même à se
battre avec des personnes extérieures à sa famille ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 ET EMa2/EHMa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ
AU MODULE EM/EHM PASSE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 OU EMa2/EHMa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
MODULE.
EMa3 Depuis que [PRENOM] est particulièrement gai(e)/excité(e) et/ou très susceptible/énervé(e),
EHMa3 et en particulier ces quatre derniers jours, avez-vous noté une augmentation anormale de
ses activités ou de son énergie ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa3/EHMa3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EM/EHM
PASSE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa3/EHMa3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des modifications de comportement que [PRENOM] pourrait avoir
depuis qu’il/elle est particulièrement gai(e)/excité(e) et/ou très susceptible/énervé(e).
Si les questions décrivent des perturbations qu’il/elle a eues la plupart du temps au cours des quatre derniers jours,
et qu’elles représentent un changement évident par rapport à son état habituel, répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle a ressenti la plupart du temps au cours des quatre derniers jours ou que
vous en doutez, répondez NON.
OUI NON
EMa4 A-t-il/elle une bien meilleure estime de lui/elle-même ou le sentiment qu’il/elle pourrait
EHMa4 faire des choses dont les autres seraient incapables ou qu’il/elle est quelqu’un de
particulièrement important ?
EMa5 A-t-il/elle beaucoup moins besoin de dormir que d’habitude et se sent-il/elle reposé(e)
EHMa5 après seulement quelques heures de sommeil ?
EMa6 A-t-il/elle continuellement envie de parler ou plus envie de communiquer que d’habitude ?
EHMa6
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE MANIAQUE/HYPOMANIAQUE (EM/EHM) Actuel - PARENT
INFORMANT : PARENT
EMa7 Avez-vous l’impression que ses pensées défilent si vite dans sa tête que vous ne pouvez pas
EHMa7 bien les suivre ?
EMa8 Est-il/elle facilement distrait(e) par des choses sans importance ?

EHMa8
EMa9 Est-il/elle particulièrement agité(e) ou avez-vous noté une augmentation importante de son
EHMa9 activité ? Fait-il/elle par exemple beaucoup de choses en même temps ?
EMa10 A-t-il/elle tellement envie de s’amuser qu’il/elle fait des choses en oubliant les risques ou
EHMa10 les problèmes qu’elles pourraient entraîner, comme par exemple ne pas aller en classe,
rester dehors tard le soir… ?
NOMBRE DE OUI (EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10) =
SI EMa1/EHMa1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
SI EMa1/EHMa1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
DIAGNOSTIQUE.
SI 3 OUI OU PLUS, OU 4 OUI OU PLUS SI EMa1/EHMa1 EST COTEE NON, AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A
EMa10/EHMa10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EMa11 Les perturbations dont nous venons de parler durent-elles depuis au moins une semaine et
EHMa11 sont-elles suffisamment graves pour entrainer des difficultés dans ses activités, à l’école/au
collège/au lycée, dans ses relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa11/EHMa11, ARRETEZ ICI L’ EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « EM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa11/EHMa11, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
EMa12 A-t-il/elle été hospitalisé(e) pour cet épisode ?

EHMa12
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa12/EHMa12, COCHEZ LA CASE « EM Actuel » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
COCHEZ EGALEMENT LA CASE « TROUBLE BIPOLAIRE I »
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa12/EHMa12, COCHEZ LA CASE « EHM Actuel » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA CASE « EM PASSE » N’EST PAS COCHEE, ET SI LES CASES « PAS D’EDC PASSE » ET « PAS D’EDC ACTUEL » SONT
COCHEES (VOIR MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « EHM sans antécédent d’EDC »
SI LA CASE « EM PASSE » N’EST PAS COCHEE, ET SI LES CASES « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL » SONT COCHEES (VOIR
MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « TROUBLE BIPOLAIRE II »
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE MANIAQUE/HYPOMANIAQUE (EM/EHM) Actuel - PARENT
INFORMANT : PARENT
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Passé DSM-5 CIM-10

EM Passé - -
EHM Passé - -
Pas d’EM/EHM Passé - -

OUI NON
COTATEUR : SI « EM ACTUEL » OU « EHM ACTUEL » COMMENCEZ LES QUESTIONS EMp1/EHMp1 ET
EMp2/EHMp2 PAR : « En dehors de la période actuelle,… »
EMp1 [PRENOM] a-t-il/elle déjà eu une période d’au moins quatre jours où il/elle était tellement
EHMp1 gai(e), plein(e) d’énergie ou excité(e) que cela lui a posé des problèmes, ou que vous ou
des personnes de son entourage ont pensé qu’il/elle n’était pas dans son état habituel ?
EMp2 [PRENOM] a-t-il/elle déjà eu une période d’au moins quatre jours où il/elle était tellement
EHMp2 irritable, tellement énervé(e), tellement susceptible qu’il/elle en arrivait à insulter les gens,
à hurler, voire même à se battre avec des personnes extérieures à sa famille ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EMp1/EHMp1 ET EMp2/EHMp2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EMp1/EHMp1 OU EMp2/EHMp2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
MODULE.
EMp3 Durant cette/ces période(s) d’au moins quatre jours où [PRENOM] était particulièrement
EHMp3 gai(e)/excité(e) et/ou très susceptible/énervé(e), aviez-vous noté une augmentation
anormale de ses activités ou de son énergie ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp3/EHMp3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp3/EHMp3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vous propose d’explorer maintenant cette période ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont vous vous souvenez le
plus, durant laquelle [PRENOM] était particulièrement gai(e)/excité(e) et/ou très susceptible/énervé(e).
Quel âge avait-il/elle ? __________
Si les questions décrivent des perturbations qu’il/elle avait eues pendant cette période, pendant au moins quatre jours
consécutifs, la plupart du temps au cours de la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’elles représentaient un
changement évident par rapport à votre état habituel, répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle avait ressenti la plupart du temps pendant cette période, ou que vous en
doutez, répondez NON.
OUI NON
EMp4 Avait-il/elle une bien meilleure estime de lui/elle-même ou le sentiment qu’il/elle pouvait
EHMp4 faire des choses dont les autres étaient incapables ou qu’il/elle était quelqu’un de
particulièrement important ?
EMp5 Avait-il/elle beaucoup moins besoin de dormir que d’habitude et se sentait-il/elle reposé(e)
EHMp5 après seulement quelques heures de sommeil ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE MANIAQUE/HYPOMANIAQUE (EM/EHM) Passé - PARENT
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EMp6 Avait-il/elle continuellement envie de parler ou plus envie de communiquer que

EHMp6 d’habitude ?
EMp7 Aviez-vous l’impression que ses pensées défilaient si vite dans sa tête que vous ne pouviez
EHMp7 pas bien les suivre ?
EMp8 Etait-il/elle facilement distrait(e) par des choses sans importance ?

EHMp8
EMp9 Etait-il/elle particulièrement agité(e) ou aviez-vous noté une augmentation importante de

EHMp9 son activité ? Faisait-il/elle par exemple beaucoup de choses en même temps ?
EMp10 Avait-il/elle tellement envie de s’amuser qu’il/elle faisait des choses en oubliant les risques
EHMp10 ou les problèmes qu’elles auraient pu entraîner, comme par exemple ne pas aller en classe,
rester dehors tard le soir… ?
NOMBRE DE OUI (EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10) =
SI EMp1/EHMp1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10,
ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
SI EMp1/EHMp1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10,
DIAGNOSTIQUE.
SI 3 OUI OU PLUS, OU 4 OUI OU PLUS SI EMp1/EHMp1 EST COTEE NON, AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A
EMp10/EHMp10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EMp11 Les perturbations dont nous venons de parler avaient-elles persisté pendant au moins une
EHMp11 semaine et avaient-elles été suffisamment graves pour entrainer des difficultés dans ses
activités, à l’école/au collège/lycée, dans ses relations avec les autres ou dans d’autres
domaines importants ?
Si non, a-t-il/elle déjà eu un autre épisode où il/elle était particulièrement gai(e)/excité(e)
et/ou très susceptible/énervé(e) pendant au moins une semaine, et qui avait été
suffisamment grave pour entraîner des difficultés dans ses activités, à l’école/au collège/au
lycée, dans ses relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp11/EHMp11, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « EM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp11/EHMp11, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
EMp12 Avait-il/elle été hospitalisé(e) pour cet épisode ?

EHMp12
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp12/EHMp12, COCHEZ LA CASE « EM Passé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp12/EHMp12, COCHEZ LA CASE « EHM Passé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LES CASES « PAS D’EM/EHM ACTUEL », « PAS D’EDC PASSE » ET « PAS D’EDC ACTUEL » SONT COCHEES (VOIR
MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « EHM sans antécédent d’EDC »
SI LES CASES « PAS D’EM/EHM ACTUEL » EST COCHEE ET SI LES CASES « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL » SONT COCHEES
(VOIR MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « TROUBLE BIPOLAIRE II »
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ANXIETE DE SEPARATION (ADS) DSM-5 CIM-10

ADS 309.21 F93.0
Pas d’ADS - -
OUI NON
ADS1 [PRENOM] a-t-il/elle souvent très peur ou se sent-il/elle extrêmement anxieux(se),
angoissé(e) lorsqu’il/elle est éloigné(e) ou est séparé(e) de vous ou d’une autre personne
qui lui est proche ?
NOTER ICI LA OU LES PRINCIPALES FIGURES D’ATTACHEMENT DONT L’ENFANT/L’ADOLESCENT/E
REDOUTE D’ETRE SEPARE(E) Y COMPRIS VOUS : __________________________________
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION ADS1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS D’ADS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION ADS1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que [PRENOM] pourrait avoir en relation avec cette
peur/anxiété/angoisse.
Si les questions décrivent des problèmes qu’il/elle a la plupart du temps, et ce, depuis au moins quatre semaines,
répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle a ressenti la plupart du temps au cours des quatre dernières semaines ou que
vous en doutez, répond NON.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE) SONT PRESENTS ET S’ILS NE SONT PAS MIEUX
EXPLIQUES PAR LES SYMPTOMES D’UN AUTRE TROUBLE (EX. TROUBLE DU SPECTRE DE L’ AUTISME, TROUBLE PSYCHOTIQUE, AGORAPHOBIE, ANXIETE
GENERALISEE, …). DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
ADS2 Se sent-il/elle très angoissé(e), très mal à l’aise, très inquiet(e), chaque fois qu’il/elle est
éloigné(e) ou séparé(e) de [PRINCIPALE(S) FIGURE(S) D’ATTACHEMENT] ou qu’il/elle doit quitter
la maison, ou bien encore rien qu’à l’évocation d’une éventuelle séparation ?
ADS3 Est-il/elle fréquemment très anxieux(se), très inquiet(e) que [PRINCIPALE(S) FIGURE(S)
D’ATTACHEMENT] disparaisse(nt) ou redoute-t-il/elle qu’un malheur puisse vous/lui/leur
arriver ?
ADS4 [PRENOM] est-il/elle très anxieux(se), très inquiet(e) à l’idée qu’il/elle pourrait se perdre
dans un endroit inconnu ou être abandonné(e) ou kidnappé(e), ou bien encore d’être
séparé(e) de [PRINCIPALE(S) FIGURE(S) D’ATTACHEMENT] par tout autre événement ?
ADS5 Est-il/elle souvent réticent(e) ou refuse-t-il/elle d’aller à l’école/au collège/au lycée, ou

dans d’autres lieux, afin de rester à la maison ou auprès de [PRINCIPALE(S) FIGURE(S)
D’ATTACHEMENT] ?
ADS6 A-t-il/elle peur ou refuse-t-il/elle de rester seul(e) à la maison ou en l’absence de

[PRINCIPALE(S) FIGURE(S) D’ATTACHEMENT], ou bien encore, a-t-il/elle peur ou refuse-t-il/elle
de rester dans des lieux sans qu’il y ait un adulte en qui il/elle a confiance ?
ADS7 Est-il/elle réticent(e) ou refuse-t-il/t-elle d’aller dormir seul(e) sans que [PRINCIPALE(S)
FIGURE(S) D’ATTACHEMENT] soit près de lui/d’elle, ou bien encore, est-il /elle réticent(e) ou
refuse-t-il/elle d’aller dormir autre part que chez lui/elle ?
ADS8 Fait-il/elle souvent des cauchemars dans lesquels il/elle se trouve séparé(e) d’avec
[PRINCIPALE(S) FIGURE(S) D’ATTACHEMENT] ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE DE SEPARATION (ADS) - PARENT
INFORMANT : PARENT
ADS9 Se plaint-il/elle souvent de maux de tête, de maux de ventre, de nausées ou lui arrive-t-il de
vomir lorsqu’il/elle est éloigné(e) ou séparé(e) de [PRINCIPALE(S) FIGURE(S) D’ATTACHEMENT],
ou bien encore, cela lui arrive-t-il à la seule évocation d’être éloigné(e) ou séparé(e) de
[PRINCIPALE(S) FIGURE(S) D’ATTACHEMENT] ?
NOMBRE DE OUI (ADS2 A ADS9) =
SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS ADS2 A ADS9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’ADS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS ADS2 A ADS9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
ADS10 Cette peur, cette anxiété et ces évitements entraînent-ils chez [PRENOM] une souffrance
importante ou bien le/la gênent-ils de manière significative dans ses activités, à
l’école/au collège/au lycée, dans ses relations avec les autres ou dans d’autres domaines
importants ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION ADS10, COCHEZ « ADS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION ADS10, COCHEZ « Pas D’ADS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE DE SEPARATION (ADS) - PARENT
INFORMANT : PARENT
ANXIETE SOCIALE (PHOBIE SOCIALE) (AS) DSM-5 CIM-10

AS 300.23 F40.10
AS "Seulement de performance" 300.23 F40.10
Pas d’AS - -
OUI NON
AS1 [PRENOM] a-t-il/elle souvent très peur ou se sent-il/elle extrêmement anxieux(se) dans
certaines situations sociales où il/elle pourrait éventuellement être observé(e) avec
attention par les autres, comme lorsqu’il/elle doit parler devant toute sa classe, parler au
téléphone, faire du sport ou bien encore manger ou écrire devant d’autres personnes ?
COTATEUR : NE COTER OUI QUE SI L’ANXIETE APPARAIT (AUSSI) EN PRESENCE D’AUTRES ENFANTS
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que [PRENOM] pourrait avoir en relation avec cette
peur/anxiété.
Si les questions décrivent des problèmes qu’il/elle a la plupart du temps, et ce, depuis au moins six mois, répondez
OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle a ressenti la plupart du temps au cours des six derniers mois ou que vous en
doutez, répond NON.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE) SONT PRESENTS. DANS LE CAS CONTRAIRE,
COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
AS2 Dans ces situations, a-t-il/elle peur d’agir ou de montrer des signes ou des manifestations
d’anxiété d’une façon qui pourrait être jugée négativement et qui pourrait provoquer chez
lui/elle de l’embarras, un sentiment d’humiliation, de rejet, ou bien encore qui pourrait
choquer les personnes qui le/la regardent ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE
AS3 Quand il/elle se trouve dans ces situations lui arrive-t-il de pleurer ou de se mettre en
colère ? Ou bien encore, de rester figé(e) et de ne rien pouvoir dire ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS3, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
AS4 Cherche-t-il/elle à éviter ces situations ou ressent-il/elle une peur ou une anxiété intenses
quand il/elle doit s’y confronter ?
AS5 A-t-il/elle conscience que cette peur ou cette anxiété sont disproportionnées par rapport aux
situations ?
COTATEUR : POUR COTER IL PEUT ETRE NECESSAIRE D’EXPLORER LE NIVEAU DE MENACE OBJECTIF DES SITUATIONS
ET LE CONTEXTE SOCIO-CULTUREL POUR EVALUER LE CARACTERE DISPROPORTIONNE DES PEURS.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE SOCIALE (AS) - PARENT
INFORMANT : PARENT
AS6 Cette peur, cette anxiété et ces évitements entraînent-ils chez [PRENOM] une souffrance
importante ou bien le/la gênent-ils de manière significative dans ses activités, à
l’école/au collège/au lycée, dans ses relations avec les autres ou dans d’autres domaines
importants ?
AS7 Cette peur, cette anxiété ou ces évitements se manifestent-ils uniquement lorsqu’il/elle
doit prendre la parole devant un groupe de gens ou réaliser une performance face à un
public ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS7, COCHEZ « AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS7, COCHEZ « AS "Seulement de performance" » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE SOCIALE (AS) - PARENT
INFORMANT : PARENT
TROUBLE PANIQUE (TP) DSM-5 CIM-10

TP Actuel 300.01 F41.0
TP Passé 300.01 F41.0
ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP - -
Pas de TP - -
OUI NON
TP1 [PRENOM] a-t-il/elle eu à plusieurs reprises, de manière inattendue et en l’absence de
menaces, des crises d’angoisse ou des attaques de panique, qui survenaient en quelques
minutes, durant lesquelles il/elle a eu subitement excessivement peur ou durant lesquelles
il/elle s’est senti(e) extrêmement mal à l’aise ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des symptômes que [PRENOM] pourrait avoir présentés au cours des
crises où il/elle s’est senti(e) le plus mal, et qu’il/elle pourrait avoir ressenti à la suite d’une ou plusieurs de ces
crises.
Si les questions décrivent des symptômes qu’il/elle a présentés, ou ce qu’il/elle a ressenti, répondez OUI.
Si il/elle n’a pas présenté les symptômes décrits ou que vous en doutez, répondez NON.
OUI NON
Au cours des crises où il/elle s’est senti(e) le plus mal :
TP2 A-t-il/elle eu des palpitations ou a-t-il/elle senti son cœur s’accélérer ?
TP3 S’est-il/elle mis(e) à transpirer ?
TP4 A-t-il/elle ressenti des tremblements ou des secousses musculaires ?
TP5 A-t-il/elle eu le « souffle coupé » ou l’impression d’étouffer ?
TP6 A-t-il/elle eu l’impression d’avoir une « boule dans la gorge » ou la « gorge serrée » ?
TP7 A-t-il/elle ressenti une douleur ou une gêne au niveau de la poitrine ou de la cage
thoracique ?
TP8 A-t-il/elle eu la nausée, envie de vomir ou mal au ventre ?
TP9 A-t-il/elle eu une sensation d’instabilité, de vertige, de « tête vide » ou a-t-il/elle eu la

sensation qu’il/elle allait s’évanouir ?
TP10 A-t-il/elle eu des frissons ou des bouffées de chaleur ?
TP11 A-t-il/elle ressenti des engourdissements ou des picotements ?
TP12 A-t-il/elle eu l’impression étrange que les choses qui l’entouraient devenaient irréelles ou
s’est-il/elle senti(e) comme détaché(e) de lui/d’elle-même, comme « à côté » de lui/d’elle ?
TP13 A-t-il/elle eu peur de perdre le contrôle ou de devenir fou(folle) ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE PANIQUE (TP) – PARENT
INFORMANT : PARENT
TP14 A-t-il/elle eu peur de mourir ?

NOMBRE DE OUI (TP2 A TP14) =
SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS TP2 A TP14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 4 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TP2 A TP14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TP15 Ces attaques de panique sont-elles toujours survenues dans des situations bien identifiées,
qui lui faisaient peur ou qu’il/elle redoutait, ou lorsque il/elle était séparés(e) des personnes
qui lui étaient proches, ou bien encore lorsque il/elle pensait à des évènements
traumatiques ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP15, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
« ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP15, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TP16 A la suite de l’une ou plusieurs de ces attaques de panique, a-t-il/elle eu une période d’au
moins un mois durant laquelle il/elle redoutait d’avoir d’autres attaques ou était
préoccupé(e) par leurs conséquences possibles telles que perdre le contrôle, avoir une
« crise cardiaque » ou devenir fou(folle) ?
TP17 A la suite de l’une ou plusieurs de ces attaques de panique, a-t-il/elle eu une période d’au
moins un mois durant laquelle il/elle a modifié ses comportements afin d’éviter d’avoir
d’autres attaques, comme éviter l’exercice physique ou les situations nouvelles ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS TP16 ET TP17, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHER LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TP16 OU TP17, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
TP18 Au cours du mois écoulé, a-t-il/elle redouté d’avoir de nouvelles attaques ou s’est-il/elle
inquiété(e) de leurs conséquences possibles, ou bien encore a-t-il/elle évité les situations où
il/elle aurait pu avoir une attaque ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP18, COCHEZ « TP Actuel » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP18, COCHEZ « TP Passé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE PANIQUE (TP) – PARENT
INFORMANT : PARENT
ANXIETE GENERALISEE (AG) DSM-5 CIM-10

AG 300.02 F41.1
Pas d’AG - -
OUI NON
AG1 [PRENOM] se sent-il/elle la plupart du temps vraiment très préoccupé(e), inquiet(e), ou
anxieux(se) pour des choses de la vie de tous les jours, à l’école/au collège/au lycée ou à
la maison ? Avez-vous l’impression qu’il/elle se fait trop de souci à propos de tout et de
rien, plus que les enfants/adolescents de son âge, par exemple pour son travail ou ses
notes, ou à propos de ce qu’il/elle pourra faire plus tard ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS D’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que [PRENOM] pourrait avoir en relation avec ses
préoccupations/inquiétudes/soucis.
Si les questions décrivent des problèmes qu’il/elle a la plupart du temps, et ce, depuis au moins six mois, répondez
OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle a ressenti la plupart du temps au cours des six derniers mois ou que vous en
OUI NON
AG2 Quand il/elle a ces préoccupations/inquiétudes/soucis, lui est-il difficile d’arrêter d’y
penser ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
AG3 Est-il/elle fréquemment agité(e), énervé(e) ou à cran ?
AG4 Se sent-il/elle facilement fatigué(e) ?
AG5 A-t-il/elle fréquemment des difficultés pour se concentrer ou des trous de mémoire ?
AG6 Est-il/elle souvent irritable ou se met-il/elle facilement en colère ?
AG7 Est-il/elle souvent tendu(e) ou contracté(e) ?
AG8 A-t-il/elle souvent des problèmes de sommeil (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés
d’endormissement, des réveils au milieu de la nuit, ou un sommeil agité ou insatisfaisant) ?
NOMBRE DE OUI (AG3 A AG8) =
SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS AG3 A AG8, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AG3 A AG8, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE GENERALISEE (AG) - PARENT
INFORMANT : PARENT
AG9 Ces préoccupations excessives, cette appréhension ou ces symptômes physiques entraînent-
ils chez [PRENOM] une souffrance importante ou bien le/la gênent-ils de manière
significative dans ses activités, à l’école/au collège/au lycée, dans ses relations avec les
autres ou dans d’autres domaines importants ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG9, COCHEZ « AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG9, COCHEZ « Pas d’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE GENERALISEE (AG) - PARENT
INFORMANT : PARENT
TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) DSM-5 CIM-10

TOC 300.3 F42
Pas de TOC - -
OUI NON
TOC1 [PRENOM] a-t-il/elle souvent des pensées, des pulsions, ou des images déplaisantes,
inappropriées, angoissantes et obsédantes qui le/la font souffrir, qui reviennent sans cesse
alors qu’il/elle ne le souhaite pas, comme par exemple, penser qu’il/elle n’est pas assez
propre ou qu’il/elle a des microbes, ou bien encore qu’il pourrait arriver un accident ou un
malheur à lui/elle-même ou à quelqu’un d’autre parce qu’il/elle n’aurait pas fait ou mal fait
quelque chose ?
TOC2 Ressent-il/elle souvent le besoin sans pouvoir s’en empêcher et selon des règles strictes,
de répéter des comportements, comme se laver les mains, compter, vérifier des choses,
ranger ou faire des choses comme ses devoirs ou s’habiller dans un certain ordre, ou bien
de répéter des mots ou des calculs dans sa tête ?
SIVOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS TOC1 ET TOC2, ARRETEZ ICI L’ EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHER LA CASE « PAS DE TOC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC1 OU TOC2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur ce que [PRENOM] fait et ressent par rapport à ces pensées/ces
comportements.
Si les questions décrivent ce qu’il/elle fait ou ressent très fréquemment et que cela lui fait perdre énormément de
temps dans sa vie quotidienne, répondez OUI.
Si les questions ne décrivent ce qu’il/elle fait ou ressent très souvent, ou que vous en doutez, répondez NON.
SI PERTINENT, AJOUTEZ : De la même manière, répondez NON si les symptômes sont clairement dus à une maladie ou aux
effets d’un médicament ou d’une drogue.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (EN PARTICULIER PERTE DE TEMPS) SONT PRESENTS ET S’ILS NE SONT PAS
MIEUX EXPLIQUES PAR LES SYMPTOMES D’UN AUTRE TROUBLE (EX. OBSESSION D’UNE DYSMORPHIE CORPORELLE, COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
RITUALISE, CRAINTE EXCESSIVE D’ AVOIR UNE MALADIE,…). DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC1, POSEZ LA QUESTION TOC3.
TOC3 Vous avez dit que [PRENOM] avait souvent des pensées, des pulsions ou des images
déplaisantes.
A-t-il/elle l’impression de faire des efforts pour les ignorer ou les réprimer, ou bien a-t-
il/elle des stratégies ou des trucs pour les neutraliser, les éliminer par d’autres pensées ou
des actions ?
TOC4 Vous avez dit que [PRENOM] ressentait souvent le besoin de répéter des comportements ou
des choses dans sa tête. Est-ce qu’il/qu’elle les répète pour neutraliser ou diminuer son
anxiété ou sa souffrance, ou bien encore pour empêcher un évènement ou une situation qui
lui fait peur ?
SI OUI : Pouvez-vous me donner des exemples ? : _________________________________
COTATEUR : COTEZ OUI SI LES COMPORTEMENTS ET/OU LES ACTES MENTAUX SONT SOIT SANS RELATION REALISTE
AVEC CE QU’ ILS SE PROPOSENT DE NEUTRALISER OU DE PREVENIR , SOIT MANIFESTEMENT EXCESSIFS
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) – PARENT
INFORMANT : PARENT
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TOC3 OU TOC4, PASSER A LA QUESTION SUIVANTE.
SINON, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « PAS DE TOC » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
TOC5 Ces pensées/ces comportements entraînent-ils chez [PRENOM] une souffrance importante
ou bien le/la gênent-ils de manière significative dans ses activités, à l’école/au collège/au
lycée, dans ses relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC5, COCHEZ « TOC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TOC5, COCHEZ « PAS DE TOC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) – PARENT
INFORMANT : PARENT
TROUBLE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) DSM-5 CIM-10

TROUBLE STRESS AIGU (SA)
TSPT 309.81 F43.10
Spécifier :
TSPT avec symptômes dissociatifs
TSPT expression retardée
SA 308.3 F43.0
Pas de TSPT/SA - -
OUI NON
COTATEUR : SI VOUS AVEZ CONNAISSANCE D’EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) AU SENS DU DSM-5 POUR LE SUJET,
VOUS POUVEZ PASSER DIRECTEMENT AUX CONSIGNES DANS LE CADRE GRISE SANS POSER LES QUESTIONS
TSPT1/SA1 – TSPT5/SA5.
TSPT1 Pensez-vous que [PRENOM] a été traumatisé(e) par une ou plusieurs situations où des
SA1 personnes sont mortes ou ont été menacées de mort, ont été grièvement blessées ou bien
atteintes dans leur intégrité physique comme par exemple par des actes sexuels
inappropriés ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT1/SA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA
CASE « PAS DE TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT1/SA1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
TSPT2 A-t-il/elle vécu personnellement cette ou ces situations ?

SA2
TSPT3 En a-t-il/elle été le témoin ?
SA3
TSPT4 L’a-t-il/elle appris pour un proche ?
SA4
TSPT5 A-t-il/elle été confronté(e) aux conséquences d’événements traumatisants de manière
SA5 répétée ou violente ?
NOMBRE DE OUI (TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5) =
SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS DE TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE
Je vais maintenant vous poser des questions se rapportant à des changements dans le comportement ou à des pensées
que [PRENOM] pourrait avoir actuellement, en lien avec ce/ces évènement(s) traumatique(s). Quand a/ont eu lieu
ce/ces évènements ? ___________________
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS : Si les questions décrivent des problèmes qui sont apparus
depuis au moins 3 jours, répondez OUI.
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS : Si les questions décrivent des problèmes qui sont apparus
à la suite de cet/ces événement(s), répondez OUI.
Si [PRENOM] ne présente pas les problèmes décrits ou que vous en doutez, répondez NON.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE) SONT PRESENTS, ET EN PARTICULIER SI LES
SYMPTOMES SONT APPARUS OU ONT ETE EXACERBES DEPUIS LE/LES EVENEMENT(S). DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU
OUI.
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS, POSER LES QUESTIONS « SA »
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS, POSER LES QUESTIONS « TSPT »
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) - PARENT
INFORMANT : PARENT
OUI NON
TSPT6 Est-il/elle fréquemment envahi(e) malgré lui/elle par des souvenirs ou des jeux qui le/la
SA6 ramènent douloureusement à cet/ces évènement(s) ?
TSPT7 Fait-il/elle fréquemment des rêves douloureux, effrayants et/ou se rapportant aux faits ou
SA7 aux émotions liées à cet/ces évènement(s) ?
TSPT8 A-t-il/elle des flashbacks ou fait-il/elle des jeux au cours desquels il/elle se sent ou agit
SA8 comme si l’/les évènement(s) allaient se reproduire ?
TSPT9 Se sent-il/elle extrêmement mal psychologiquement, de manière prolongée, lorsqu’il/elle

SA9 est en présence d’éléments pouvant lui rappeler cet/ces événement(s) ?
TSPT10 Se sent-il/elle extrêmement mal physiquement, de manière prolongée, lorsque il/elle est en
SA10 présence d’éléments pouvant lui rappeler cet/ces événement(s) ?
SI PAS DE OUIAUX QUESTIONS TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET

TSPT11 A-t-il/elle évité ou essayé d’éviter de penser ou d’évoquer des souvenirs ou de ressentir des
SA11 émotions en lien avec cet /ces événement(s) parce qu’ils étaient douloureux ?
TSPT12 A-t-il/elle évité ou essayé d’éviter d’être en présence de personnes, d’objets, d’être dans
SA12 des endroits, des situations, d’avoir des conversations ou des activités en lien avec cet/ces
événement(s) parce que cela était douloureux ?
TSPT13 A-t-il/elle du mal à se souvenir d’un élément important de ce qui s’est passé ?
SA13 COTATEUR : COTER NON SI L’AMNESIE N’EST PAS DISSOCIATIVE MAIS DUE A UN AUTRE FACTEUR TELS QU’UN
TRAUMATISME CRANIEN, LA CONSOMMATION D’ ALCOOL OU DE DROGUES.
TSPT14 A-t-il/elle tendance à avoir des croyances négatives exagérées depuis l’/les évènement(s)
comme « Je suis mauvais(e) » ou « On ne peut faire confiance en personne » ou « Le
monde entier est dangereux » ou « Mon système nerveux est totalement détruit pour
toujours » ?
TSPT15 A-t-il/elle tendance à se condamner ou à condamner d’autres personnes sur les causes ou
les conséquences de cet/ces évènement(s) ?
TSPT16 A-t-il/elle donné l’impression de ressentir la plupart du temps des émotions négatives telles
que de la crainte, de l’horreur, de la colère, de la culpabilité ou de la honte ?
TSPT17 Avez-vous noté qu’il/elle avait beaucoup moins d’intérêts pour des activités importantes
pour lui/elle ou qu’il/elle y participait moins ?
INFORMANT : PARENT
TSPT18 A-t-il/elle donné l’impression de se sentir détaché(e) des autres ou d’être devenu(e) un
(une) étranger(ère) vis à vis des autres ?
TSPT19 A-t-il/elle donné l’impression d’être la plupart du temps dans l’incapacité de ressentir des
SA14 émotions positives telles que du bonheur, de la satisfaction ou de l’affection ?
SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS DE TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
TSPT20 Depuis ce qu’il s’est passé, lui arrive-t-il d’être irritable ou a-t-il/elle des accès de colère,
SA15 même dans des situations où cela n’en vaut vraiment pas la peine, qui s’expriment par de
l’agressivité verbale voire physique envers des personnes ou des objets ?
TSPT21 A-t-il/elle des comportements impulsifs ou autodestructeurs ?
TSPT22 Est-il/elle hypervigilant(e), sur le qui-vive, ou en alerte ?

SA16
TSPT23 Toujours depuis ce qu’il s’est passé, a-t-il/elle tendance à sursauter de manière excessive,
SA17 par exemple à la sonnerie du téléphone, à des mouvements inattendus ou des petits bruits ?
TSPT24 A-t-il/elle des difficultés à se concentrer ?

SA18
TSPT25 A-t-il/elle des problèmes de sommeil, ou une accentuation de problèmes déjà présents
SA19 avant cet/ces évènement(s), comme des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes
ou un sommeil agité ?

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT20/SA15A TSPT25/SA19, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE
TSPT26 A-t-il/elle souvent l’impression de se sentir détaché(e), « à côté » de lui/d’elle-même,

SA20 comme s’il/si elle était dans un rêve, que lui/elle-même ou son corps étaient irréels ou que
le temps passait au ralenti ?
COTATEUR : COTER NON SI LA DEPERSONNALISATION EST CLAIREMENT DUE AUX EFFETS D’UNE SUBSTANCE OU A
UNE AFFECTION MEDICALE.
TSPT27 A-t-il/elle souvent l’impression que le monde autour de lui/d’elle est irréel, éloigné,
SA21 déformé ou comme dans un rêve ?
COTATEUR : COTER NON SI LA DEREALISATION EST CLAIREMENT DUE AUX EFFETS D’ UNE SUBSTANCE OU A UNE
AFFECTION MEDICALE.
TSPT28 Ces problèmes entraînent-ils chez [PRENOM] une souffrance importante ou bien le/la
SA22 gênent-ils de manière significative dans ses activités, à l’école/au collège/au lycée, dans
INFORMANT : PARENT
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT28/SA22, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS DE TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT28/SA22, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TSPT29 Les problèmes dont nous venons de parler durent-ils depuis plus d’un mois ?
SA23
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT29/SA23, POSEZ LA QUESTION SA24
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT29/SA23, POSEZ LA QUESTION TSPT30
SA24 Les problèmes dont nous venons de parler sont-ils apparus juste après l’/les évènements ?
TSPT30 Les problèmes dont nous venons de parler sont-ils apparus plus de 6 mois après l’/les
événement(s) traumatique(s) ?
SI LES QUESTIONS TSPT26 et TSPT27 SONT COTEES NON ET LA QUESTION TPST29 EST COTEE OUI, COCHER « TSPT » DANS LE
CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI UNE DES QUESTIONS TSPT26 ou TSPT27 EST COTEE OUI ET LA QUESTION TPST29 EST COTEE OUI, COCHER « TSPT avec
symptômes dissociatifs » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LES QUESTIONS TSPT29 et TPST30 SONT COTEES OUI, COCHER « TSPT à expression retardée » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA QUESTION SA24 EST COTEE OUI, ET SI AU MOINS 9 OUI AUX QUESTIONS SA6 A SA21 COCHER « SA » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
INFORMANT : PARENT
DEFICIT DE L’ATTENTION / HYPERACTIVITE (DA-H) DSM-5 CIM-10
DA-H Présentation combinée 314.01 F90.2

DA-H Présentation inattentive prédominante 314.00 F90.0
DA-H Présentation hyperactive/impulsive prédominante 314.01 F90.1
Pas de DA-H
OUI NON
DA-H1 Depuis au moins six mois, avez-vous constaté ou quelqu’un, comme un professeur, un(e)
baby-sitter, un(e) proche, vous a-t-il fait remarquer que [PRENOM] était facilement distrait(e),
qu’il/elle avait des problèmes d’attention, des difficultés à rester concentré(e) ?
DA-H2 Depuis au moins six mois, avez-vous constaté ou quelqu’un, comme un professeur, un(e)
baby-sitter, un(e) proche, vous a-t-il fait remarquer que [PRENOM] avait des difficultés à
rester en place, qu’il/elle bougeait beaucoup, qu’il/elle était hyperactif/ve, impulsif/ve ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS DA-H1 ET DA-H2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS DE DA-H » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS DA-H1 OU DA-H2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
DA-H3 POUR LES ADOLESCENTS : [PRENOM] avait-il/elle déjà ces particularités avant l’âge de 12
ans ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION DA-H3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE DA-H » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION DA-H3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que [PRENOM] pourrait avoir en relation avec sa
distraction, ses problèmes d’attention et/ou ses difficultés à rester en place, son impulsivité.
Si les questions décrivent des problèmes qu’il/elle a souvent eus depuis au moins six mois et qu’ils ont une
répercussion importante dans ses relations avec les autres ou dans ses activités, répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas son mode de fonctionnement depuis au moins six mois ou que vous en doutez,
répondez NON.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE, REPERCUSSIONS,) SONT PRESENTS ET QUE LES
SYMPTOMES NE SURVIENNENT PAS UNIQUEMENT DANS LE CADRE D’ AUTRES TROUBLES OU QU’ ILS NE SONT PAS SEULEMENT LA MANIFESTATION D’ UN
COMPORTENT OPPOSANT, PROVOCANT OU HOSTILE OU LIES A DES DIFFICULTES DE COMPREHENSION. DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE
SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
DA-H4 A-t-il/elle des difficultés à faire attention aux détails ou fait-il/elle souvent des fautes
d’étourderie à l’école/au collège/au lycée, ou dans d’autres activités ?
DA-H5 A-t-il/elle du mal à soutenir son attention dans son travail scolaire ou quand il/elle joue ?
DA-H6 A-t-il/elle tendance à ne pas écouter les autres même quand on s’adresse directement à
lui/elle ?
DA-H7 A-t-il/elle du mal à faire jusqu’au bout ce qu’on lui dit de faire ou à finir ce qu’il/elle a à
faire à l’école/au collège/au lycée ou à la maison ?
DA-H8 A-t-il/elle du mal à s’organiser dans son travail ou ses activités ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / DEFICIT DE L’ATTENTION-HYPERACTIVITE (DA-H) - PARENT
INFORMANT : PARENT
DA-H9 Evite-t-il/elle ou bien fait-il/elle à contrecœur les choses qui demandent un effort de
réflexion soutenu comme le travail en classe ou les devoirs à la maison ?
DA-H10 Perd-t-il/elle souvent des objets nécessaires à son travail ou à ses activités, comme son
cahier de texte, ses crayons, ses livres, ses jouets, ses lunettes, son téléphone, ses affaires
de sport, sa carte de transport…?
DA-H11 A-t-il/elle tendance à se laisser distraire par le monde environnant, par des bruits, de la
lumière ou des odeurs, voire par ses propres pensées ?
DA-H12 Oublie-t-il/elle souvent des choses importantes de la vie de tous les jours comme des
rendez-vous, des tâches qu’il/elle s’est engagé(e) à faire ?
NOMBRE DE OUI (DA-H4 À DA-H12) =
DA-H13 A-t-il/elle tendance à se tortiller sur son siège ou à remuer les mains ou les pieds ?
DA-H14 A-t-il/elle tendance à se lever de sa chaise en classe ou dans d’autres situations où il/elle
devrait rester assis(e) ?
DA-H15 A-t-il/elle tendance à courir ou grimper partout dans des situations où cela ne se fait pas, ou
se montre-t-il/elle impatient(e) ?
DA-H16 A-t-il/elle de grandes difficultés à jouer ou à s’occuper tranquillement ?
DA-H17 Agit-il/elle comme s’il/si elle était « monté(e) sur des ressorts » dans des endroits où il faut
rester tranquille ?
DA-H18 A-t-il/elle tendance à trop parler ?
DA-H19 A-t-il/elle tendance à répondre aux questions avant qu’on ait fini de les poser, ou à terminer
les phrases des autres ou bien encore à ne pas attendre son tour dans les conversations ?
DA-H20 A-t-il/elle des difficultés à attendre son tour, de manière générale, comme dans les files
d’attente ?
DA-H21 A-t-il/elle tendance à s’imposer dans les jeux, à interrompre les autres, à les déranger alors
qu’ils sont occupés, à utiliser leurs affaires sans leur demander ?
NOMBRE DE OUI (DA-H13 À DA-H21) =
DA-H22 Ces problèmes sont-ils présents dans au moins deux contextes différents, comme par
exemple à l’école/au collège/au lycée, à la maison, avec ses amis, avec la famille ou dans
ses activités de loisir ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION DA-H22, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE DA-H » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION DA-H22, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
INFORMANT : PARENT
SI PLUS DE 6 OUI DE DA-H4 A DA-H12 ET PLUS DE 6 OUI DE DA-H13 A DA-H21, COCHEZ « DA-H Présentation combinée » DANS LE
CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI PLUS DE 6 OUI DE DA-H4 A DA-H12 ET MOINS DE 6 OUI DE DA-H13 A DA-H21, COCHEZ « DA-H Présentation inattentive
prédominante » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI MOINS DE 6 OUI DE DA-H4 A DA-H12 ET PLUS DE 6 OUI DE DA-H13 A DA-H21, COCHEZ « DA-H Présentation
hyperactive/impulsive prédominante » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
INFORMANT : PARENT
ANOREXIE MENTALE (AM) DSM-5 CIM-10

AM – Type restrictif 307.1 F50.01
AM – Type accès hyperphagiques/purgatif 307.1 F50.02
Spécifier si :
En rémission partielle
En rémission complète
Pas d’AM - -
OUI NON
AM1 LE POIDS DE L’ENFANT/ADOLESCENT A- T-IL DEJA ETE SIGNIFICATIVEMENT BAS, ETANT DONNES SES
ABAQUES, SA MORPHOLOGIE, SES ANTECEDENTS PONDERAUX ET PERTURBATIONS PHYSIOLOGIQUES ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AM1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
« PAS D’AM » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AM1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
AM2 SI LE POIDS SIGNIFICATIVEMENT BAS EST ACTUEL : Le poids de [PRENOM] est trop bas. Est-ce
qu’il/elle limite volontairement son alimentation parce qu’il/elle ne veut pas grossir ?
SI LE POIDS SIGNIFICATIVEMENT BAS EST PASSE : A l’époque où [PRENOM] avait un poids trop bas,
est-ce qu’il/elle limitait volontairement son alimentation parce qu’il/elle ne voulait pas
grossir ?
Je vais maintenant vous poser des questions sur ce que [PRENOM] pourrait ressentir/avoir ressenti en relation avec ce
poids trop bas.
Si les questions décrivent ce qu’il/elle ressent/a ressenti depuis/pendant au moins trois mois, répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce qu’il/elle ressent depuis//a ressenti pendant au moins trois mois ou que vous en
OUI NON
AM3 A-t-/avait-il/elle extrêmement peur de prendre du poids ou de devenir gros(se) ?
Fait/faisait-il/elle tout ce qu’il/elle peut/pouvait, comme des régimes, des jeûnes ou des
activités physiques, pour ne pas prendre de poids ?
AM4 SI LA PERIODE EXPLOREE N’EST PAS ACTUELLE, DEMANDER : A-t-il/elle encore cette peur de grossir et
fait-il/elle toujours tout ce qu’il/elle peut pour éviter de prendre du poids ?
AM5 Se trouve-t-/trouvait-il/elle encore trop gros(se), ou pense-t-/pensait-il/elle qu’une partie de

son corps est/était trop grosse ?
AM6 L’opinion ou l’estime que qu’il/elle a/avait de lui/elle-même sont/étaient-elles énormément

influencées par son poids ou la forme de son corps ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANOREXIE MENTALE (AM) - PARENT
INFORMANT : PARENT
AM7 Pense-t-/pensait-il/elle que ce poids bas est/était normal, voire excessif ?
NOMBRE DE OUI (AM5 A AM7) =
SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS AM5 A AM7, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AM5 A AM7, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
AM8 SILA PERIODE EXPLOREE N’EST PAS ACTUELLE, DEMANDER : Ces trois derniers mois pensait-il/elle
encore la même chose à propos de son poids ou de la forme de son corps ?
AM9 Pendant cette période où son poids est/était trop bas, a-t-il/elle eu/avait-il/elle fréquemment
des crises de boulimie et/ou a-t-il/elle fait certaines choses comme se faire vomir, pratiquer
des lavements ou prendre des laxatifs ou des diurétiques ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AM9, COCHEZ « AM – Type restrictif » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AM9, COCHEZ « AM – Type accès hyperphagiques/purgatif » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
SI LE POIDS ACTUEL EST SIGNIFICATIVEMENT BAS ET SI AM4 ET/OU AM8 SONT COTEES OUI, SPECIFIER « En rémission partielle »
DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LE POIDS ACTUEL N’EST PAS SIGNIFICATIVEMENT BAS ET SI AM4 ET AM8 SONT COTEES NON, SPECIFIER « En rémission
complète » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANOREXIE MENTALE (AM) - PARENT
INFORMANT : PARENT
TROUBLE DES CONDUITES (TDC) DSM-5 CIM-10

TDC Type à début pendant l’enfance 312.81 F91.1
TDC Type à début pendant l’adolescence 312.82 F91.2
Pas de TDC - -
OUI NON
TDC1 [PRENOM] a-t-il/elle tendance à ne pas respecter les règles sociales attendues pour son âge
ou à ne pas respecter les autres ? Au cours de l’année écoulée, a-t-il/elle fréquemment eu
des comportements agressifs et/ou illégaux ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TDC1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
« PAS DE TDC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TDC1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des comportements que [PRENOM] pourrait avoir.
Si les questions décrivent des comportements qu’il/elle a eus cette année, répondez OUI.
Si il/elle n’a pas eu ces comportements ou que vous en doutez, répondez NON.
OUI NON
TDC2 A-t-il/elle souvent brutalisé, menacé ou intimidé les autres y compris sur les réseaux
sociaux par internet ?
TDC3 A-t-il/elle souvent été provoqué des bagarres ?
TDC4 A-t-il/elle utilisé contre quelqu’un un objet pouvant grièvement blesser, comme un bâton,
une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu ou autre chose ?
TDC5 A-t-il/elle brutalisé physiquement des personnes, fait volontairement du mal à quelqu’un ?
TDC6 A-t-il/elle fait preuve de cruauté physique envers des animaux ?
TDC7 A-t-il/elle commis un ou des vols en utilisant la force ?

(COTATEUR : COTER OUI SI AGRESSION, VOL DE SAC A MAIN, EXTORSION D’ARGENT, VOL A MAIN ARMEE)
TDC8 A-t-il/elle forcé quelqu’un à avoir des relations sexuelles avec lui/elle ?
TDC9 Lui est-il arrivé de volontairement mettre le feu à quelque chose dans le but de le détruire ?
TDC10 Lui est-il arrivé de volontairement casser ou de détruire les affaires des autres (par un autre
moyen que le feu) ?
TDC11 Lui est-il arrivé de pénétrer par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture ?
TDC12 Lui est-il souvent arrivé de mentir pour obtenir ce qu’il/elle voulait ou pour ne pas faire ce
qu’il/elle devait faire ? A-t-il/elle souvent « arnaqué » les autres pour leur faire faire ce
qu’il/elle voulait ?
COTER OUI, SI OUI A L’UN OU L’AUTRE
TDC13 A-t-il/elle volé dans des magasins, utilisé des chèques volés ?
TDC14 Est-il/elle souvent resté(e) tard dehors la nuit alors qu’on le lui avait interdit ?
POUR LES ADOLESCENTS : SI OUI : Cela lui arrivait-il déjà avant ses 13 ans ?
COTATEUR : NE COTER OUI QUE SI CELA A COMMENCE AVANT L’AGE DE 13 ANS
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE DES CONDUITES (TDC) – PARENT
INFORMANT : PARENT
TDC15 A-t-il/elle fugué et passé la nuit dehors au moins deux fois cette année ? Ou bien, a-t-il/elle
fugué une fois sans rentrer à la maison pendant plusieurs jours ?
TDC16 A-t-il/elle souvent séché les cours ?

POUR LES ADOLESCENTS : SI OUI : Cela lui arrivait-il déjà avant ses 13 ans ?
NOMBRE DE OUI (TDC2 A TDC16) =
SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS TDC2 A TDC16, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE TDC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TDC2 A TDC16, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TDC17 [PRENOM] a-t-il/elle eu ces comportements au cours des 6 derniers mois ?

COTATEUR : COTER OUI SI PRESENCE D’AU MOINS UN DE CES COMPORTEMENTS AU COURS DES 6 DERNIERS MOIS
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TDC17, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TDC17, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TDC18 Ces comportements entraînent-ils de gros problèmes à la maison, à l’école/au collège/au

lycée, avec ses copains ?
TDC19 Ces comportements ont-ils commencé avant l’âge de 10 ans ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TDC19, COCHEZ « TDC Type à début pendant l’enfance » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TDC19, COCHEZ « TDC Type à début pendant l’adolescence » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE DES CONDUITES (TDC) – PARENT
INFORMANT : PARENT
TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION (TOP) DSM-5 CIM-10

TOP 313.81 F91.3
Spécifier la sévérité : - -
Léger Moyen Grave
Pas de TOP
OUI NON
TOP1 Depuis au moins six mois, avez-vous constaté ou quelqu’un, comme un professeur, un(e)
baby-sitter, ou un(e) proche, vous a-t-il fait remarquer que [PRENOM] était colérique,
irritable, provocateur ou particulièrement méchant(e) (SI PERTINENT : et ce, pas seulement
avec ses frères et sœurs) ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TOP1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
« PAS DE TOP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOP1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des comportements que [PRENOM] pourrait avoir, souvent, c’est-à-dire
au moins une fois par semaine.
Si les questions décrivent des comportements qu’il/elle a au moins une fois par semaine, et ce depuis au moins six
mois, répondez OUI.
Si il/elle n’a pas eu ces comportements au moins une fois par semaine au cours des six derniers mois, ou que vous en
OUI NON
TOP2 Se met-il/elle en colère ?
TOP3 Est-il/elle susceptible ou facilement vexé(e) ?
TOP4 Est-il/elle furieux(se) et rancunier ?
TOP5 Conteste-il/elle ce que disent les adultes ?
TOP6 S’oppose-t-il/elle ou même refuse-t-il/elle de se plier aux demandes ou aux règles des
adultes ?
TOP7 Fait-il/elle du mal aux autres délibérément ?
TOP8 Rend-t-il/elle les autres responsables de ses erreurs ou de ses bêtises ?
TOP9 Lui est-il/elle arrivé au moins deux fois ces six derniers mois de se montrer méchant(e) ou
d’avoir un désir de vengeance ?
NOMBRE DE OUI (TOP2 A TOP9) =
SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS TOP2 A TOP9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE TOP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 4 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TOP2 A TOP9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TOP10 Ces comportements entraînent-ils une souffrance importante chez [PRENOM] ou chez ses
proches, ou bien l’ont-il/elle gêné de manière significative à la maison, à l’école/au
collège/au lycée ou avec ses copains ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION (TOP) – PARENT
INFORMANT : PARENT
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TOP10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOP10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TOP11 Au cours des six derniers mois, ces comportements se sont-ils manifestés :
A la maison ?
A l’école/collège/lycée, avec ses enseignants ou surveillants ?
Avec ses amis ?
Dans d’autres circonstances ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOP10, COCHEZ « TOP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SPECIFIEZ LA SEVERITE DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE COMME SUIT :
SI 1 OUI A LA QUESTION TOP11, COCHEZ « LEGER »
SI 2 OUI A LA QUESTION TOP11, COCHEZ « MOYEN »
SI 3OUI OU PLUS A LA QUESTION TOP11, COCHEZ « GRAVE »
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION (TOP) – PARENT
INFORMANT : PARENT
TICS ET SYNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE (TGT) DSM-5 CIM-10

Syndrome de Gilles de la Tourette 307.23 F95.2
Tics moteurs ou vocaux persistants 307.22 F95.1
Spécifiez si
Tics moteurs exclusivement
Tics vocaux exclusivement
Tics provisoires 307.21 F95.0
Pas de Tics/Pas de SGT - -
OUI NON
TGT1 [PRENOM] a-t-il/elle souvent des tics moteurs, c’est à dire des mouvements rapides et
involontaires du corps, comme des clignements d’yeux, des crispations au niveau du visage
ou de la bouche, des mouvements avec les mains ou les bras ?
TGT2 SI TGT1 EST COTEE OUI :

Depuis quand a-t-il/elle ces ticsmoteurs ? Cela fait-il plus d’un an ?
TGT3 Lui arrive-t-il souvent d’avoir des tics vocaux qu’il lui est très difficile d’arrêter tels que
dire des mots ou faire des sons, comme tousser, renifler, se racler la gorge ou claquer la
langue, grogner, crier ou autre chose encore ?

Depuis quand a-t-il/elle ces tics vocaux ? Cela fait-il plus d’un an ?
SI TG1 ET TG3 SONT COTEES NON, COCHEZ « PAS DE TICS/PAS DE SGT » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT2 ET TGT4 SONT COTEES OUI, COCHEZ « Syndrome de Gilles de la Tourette » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT2 EST COTEE OUI ET TGT4 EST COTEE NON, COCHEZ « Tics moteurs ou vocaux persistants » ET SPECIFIEZ : « Tics
moteurs exclusivement » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT2 EST COTEE NON ET TGT4 EST COTEE OUI, COCHEZ « Tics moteurs ou vocaux persistants » ET SPECIFIEZ : « Tics
vocaux exclusivement » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT1 OU TGT3 EST COTEE OUI ET SI TGT2 ET TGT4 SONT COTEES NON, COCHEZ « Tics provisoires » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TICS ET GILLES DE LA TOURETTE (TGT) - PARENT
INFORMANT : ENFANT/ADOLESCENT
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Actuel DSM-5 CIM-10

EDC Actuel – ISOLE - -
EDC Actuel – RECURRENT - -
Pas d’EDC Actuel - -

OUI NON
EDCa1 Ces deux dernières semaines, t’es-tu senti(e) très triste, déprimé(e) ou as-tu eu souvent
envie de pleurer ? Ou bien encore, as-tu été souvent de mauvaise humeur ou énervé(e) ?
SI OUI, DEMANDER : Est-ce que tu t’es senti(e) comme ça presque toute la journée ? presque
tous les jours ?
LES JOURS
EDCa2 Ces deux dernières semaines, est-ce que tu t’es beaucoup ennuyé(e) ou est-ce que tu t’es
senti(e) moins intéressé(e) par les choses que tu aimes habituellement (comme jouer à ton
jeu préféré ou faire ton activité préférée) ? As-tu eu l’impression de prendre beaucoup
moins de plaisir à faire ces choses ?
SI OUI, DEMANDER : Est-ce que tu t’es senti(e) comme ça presque toute la journée ? presque
tous les jours ?
LES JOURS
SIVOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCa1 ET EDCa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EDC
PASSE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCa1 OU EDCa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions sur des problèmes que tu pourrais avoir depuis que tu te sens triste/de
mauvaise humeur/que tu t’ennuies.
Si les questions décrivent des problèmes que tu as la plupart du temps depuis au moins deux semaines, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as ressenti la plupart du temps au cours des deux dernières semaines ou que tu
n’en es pas sûr(e), répond NON.
OUI NON
EDCa3 As-tu moins faim que d’habitude, ou au contraire as-tu plus faim ? Ou bien encore as-tu
pris ou perdu du poids sans le vouloir ? (NE PRENDRE EN COMPTE QUE LES MODIFICATIONS DE PLUS DE
5% DU POIDS EN UN MOIS, ET POUR L’ENFANT, L’ABSENCE DE PRISE DE POIDS ATTENDUE)
EDCa4 As-tu des problèmes pour dormir (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés à t’endormir, ou
des réveils pendant la nuit ou très tôt le matin sans pouvoir te rendormir) ou au contraire
dors-tu beaucoup plus que d’habitude ?
EDCa5 As-tu remarqué, ou t’a-t-on dit, que tu penses, ou que tu bouges, ou que tu parles plus
lentement que d’habitude ? ou au contraire as-tu du mal à rester en place et bouges-tu tout
le temps ? COTER OUI, SI OUI A L’UNE OU L’AUTRE
EDCa6 Te sens-tu fatigué(e), sans énergie, même pour faire des choses que tu fais d’habitude sans
problème ?
EDCa7 As-tu pensé que tu étais nul(le) ou bon(e) à rien ? T’es-tu fait des reproches ou t’es-tu
senti(e) coupable ou responsable de choses qui se sont passées ?
EDCa8 As-tu du mal à t’intéresser aux choses et aux gens, à te concentrer ? Tes notes en classe
ont-elles baissé ? Trouves-tu difficile de faire des choix, de prendre des décisions ?
EDCa9 Te sens-tu si mal que des fois tu préfèrerais être mort(e) ? As-tu pensé à te faire du mal ?
As-tu pensé à te tuer ?
NOMBRE DE OUI (EDCa1 A EDCa9) =
SI MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCa10 Est-ce que cette tristesse/cette mauvaise humeur/cet ennui et les problèmes dont nous
venons de parler te gênent vraiment beaucoup ? Est-ce que ça te cause des problèmes à la
maison ou à l’école/au collège/au lycée, ou avec tes copains ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCa10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCa10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCa11 As-tu déjà eu une période comme celle-ci où tu te sentais triste/de mauvaise humeur/où tu
t’ennuyais, et où tu avais les problèmes dont nous venons de parler ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCa11, COCHEZ « EDC Actuel – RECURRENT » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCa11, COCHEZ « EDC Actuel – ISOLE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Passé DSM-5 CIM-10

EDC Passé – ISOLE - -
EDC Passé – RECURRENT - -
Pas d’EDC Passé - -

OUI NON
COTATEUR : SI « EDC ACTUEL » COMMENCEZ LES QUESTIONS EDCp1 ET EDCp2 PAR : « En dehors de la
période actuelle, … »
EDCp1 As-tu déjà eu une période où tu te sentais très triste, déprimé(e) ou bien où tu avais souvent
envie de pleurer ? Ou bien encore, où tu étais souvent de mauvaise humeur ou énervé(e) ?
SI OUI, DEMANDER : Durant cette période, est-ce que tu t’es senti(e) comme ça presque tous les
jours pendant au moins deux semaines ? Presque toute la journée ?
TOUS LES JOURS
EDCp2 As-tu déjà eu une période où tu t’ennuyais beaucoup ou bien où tu te sentais moins
intéressé(e) par les choses que tu aimais habituellement (comme jouer à ton jeu préféré ou
faire ton activité préférée) ? Avais-tu l’impression de prendre beaucoup moins de plaisir à
faire ces choses ?
SI OUI, DEMANDER : Durant cette période, est-ce que tu t’es senti(e) comme ça presque tous les
jours pendant au moins deux semaines ? Presque toute la journée ?
TOUS LES JOURS
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCp1 ET EDCp2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCp1 OU EDCp2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je te propose maintenant de parler de cette période où tu te sentais triste/de mauvaise humeur/où tu t’ennuyais, ou s’il y
a eu plusieurs périodes comme ça, que nous parlions de celle dont tu te souviens le mieux.
Quel âge avais-tu ? __________
Si les questions décrivent des problèmes que tu as eu pendant cette période la plupart du temps pendant au moins
deux semaines, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as ressenti la plupart du temps pendant cette période ou que tu n’en es pas
sûr(e), répond NON.
OUI NON
EDCp3 Durant cette période, avais-tu moins faim que d’habitude, ou au contraire avais-tu plus
faim ? Ou bien encore as-tu pris ou perdu du poids sans le vouloir ? (NE PRENDRE EN COMPTE
QUE LES MODIFICATIONS DE PLUS DE 5% DU POIDS EN UN MOIS, ET POUR L’ENFANT, L’ABSENCE DE PRISE DE POIDS
ATTENDUE)
EDCp4 Avais-tu des problèmes pour dormir (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés à t’endormir,
ou des réveils pendant la nuit ou très tôt le matin sans pouvoir te rendormir) ou au contraire
dormais-tu beaucoup plus que d’habitude ?
EDCp5 Avais-tu remarqué, ou t’avait-on dit, que tu pensais, ou que tu bougeais, ou que tu parlais
plus lentement que d’habitude ? Ou au contraire avais-tu du mal à rester en place et
bougeais-tu tout le temps ? COTER OUI, SI OUI A L’UNE OU L’AUTRE
EDCp6 Te sentais-tu fatigué(e), sans énergie, même pour faire des choses que tu fais d’habitude
sans problème ?
EDCp7 Pensais-tu que tu étais nul(le) ou bon(e) à rien ? Te faisais-tu des reproches ou te sentais-tu
senti(e) coupable ou responsable de choses qui s’étaient passées ?
EDCp8 Avais-tu du mal à t’intéresser aux choses et aux gens, à te concentrer ? Tes notes en classe
avaient-elles baissé ? Trouvais-tu difficile de faire des choix, de prendre des décisions ?
EDCp9 Te sentais-tu si mal que des fois tu préférais être mort(e) ? Avais-tu pensé à te faire du
mal ? Avais-tu pensé à te tuer ?
NOMBRE DE OUI (EDCp1 A EDCp9) =
SI MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCp10 Est-ce que cette tristesse/cette mauvaise humeur/cet ennui et les problèmes dont nous
venons de parler t’ont vraiment beaucoup gêné(e) ? Est-ce que ça t’a causé des problèmes à
la maison ou à l’école/au collège/au lycée, ou avec tes copains ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCp10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCp10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EDCp11 As-tu eu d’autres périodes comme celle-ci où tu te sentais triste/de mauvaise humeur/où tu
t’ennuyais, et où tu avais beaucoup des problèmes dont nous venons de parler ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCp11, COCHEZ « EDC Passé – RECURRENT » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCp11, COCHEZ « EDC Passé – ISOLE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
INFORMANT : ADOLESCENT
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Actuel DSM-5 CIM-10

EM Actuel - -
EHM Actuel - -
Pas d’EM/EHM Actuel - -

OUI NON
EMa1 Ces quatre derniers jours, t’es-tu senti(e) tellement gai(e), plein(e) d’énergie ou excité(e)
EHMa1 que cela t’a posé des problèmes, ou que des gens que tu connais ont pensé que tu n’étais
pas dans ton état normal ?
EMa2 Ces quatre derniers jours, t’es-tu senti(e) tellement irritable, tellement énervé(e), tellement
EHMa2 susceptible que tu en es arrivé(e) à insulter les gens, à hurler, voire même à te battre avec
des personnes extérieures à ta famille ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 ET EMa2/EHMa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ
AU MODULE EM/EHM PASSE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 OU EMa2/EHMa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
MODULE.
EMa3 Depuis que tu te sens très gai(e)/excité(e) et/ou très susceptible/énervé(e), et en particulier
EHMa3 ces quatre derniers jours, as-tu beaucoup plus d’énergie et fais-tu beaucoup plus de choses
que d’habitude ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa3/EHMa3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EM/EHM
PASSE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa3/EHMa3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions sur ce que tu pourrais faire ou ressentir depuis que tu te sens très
gai(e)/excité(e) et/ou très susceptible/énervé(e).
Si les questions décrivent ce que tu as fait ou ressenti, contrairement à d’habitude, la plupart du temps ces quatre
derniers jours, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as fait ou ressenti la plupart du temps au cours des quatre derniers jours ou que
tu n’en es pas sûr(e), répond NON.
OUI NON
EMa4 As-tu l’impression que tu pourrais faire des choses dont les autres sont incapables ou que tu
EHMa4 es quelqu’un de connu, de très important ?
EMa5 As-tu beaucoup moins besoin de dormir que d’habitude et te sens-tu reposé(e) après
EHMa5 seulement quelques heures de sommeil ?
EMa6 As-tu tout le temps envie de parler ?

EHMa6
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE MANIAQUE/HYPOMANIAQUE (EM/EHM) Actuel - ADOLESCENT
EMa7 As-tu l’impression que tes idées partent dans tous les sens ou que tes pensées défilent très
EHMa7 vite dans ta tête ?
EMa8 As-tu noté ou t’a-t-on fait remarquer que tu pouvais être facilement distrait(e) par des
EHMa8 choses sans importance ?
EMa9 Est-ce que tu bouges beaucoup ? Es-tu très actif(ve), à faire beaucoup de choses ?
EHMa9
EMa10 As-tu tellement envie de t’amuser que tu fais des choses en oubliant les risques ou les
EHMa10 problèmes qu’elles pourraient entraîner, comme par exemple ne pas aller en classe, rester
dehors tard le soir… ?
NOMBRE DE OUI (EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10) =
SI EMa1/EHMa1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
DIAGNOSTIQUE.
SI EMa1/EHMa1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
DIAGNOSTIQUE.
SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,, OU 4 OUI OU PLUS SI EMa1/EHMa1 EST
COTEE NON, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EMa11 Les perturbations dont nous venons de parler durent-elles depuis au moins une semaine et
EHMa11 sont-elles suffisamment grave pour entraîner des problèmes à la maison ou à l’école/au
collège/au lycée, ou avec tes copains ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa11/EHMa11, ARRETEZ ICI L’ EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « EM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa11/EHMa11, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
EMa12 As-tu été hospitalisé(e) à cause de ces perturbations ?

EHMa12
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa12/EHMa12, COCHEZ LA CASE « EM Actuel » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa12/EHMa12, COCHEZ LA CASE « EHM Actuel » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA CASE « EM PASSE » N’EST PAS COCHEE, ET SI LES CASES « PAS D’EDC PASSE » ET « PAS D’EDC ACTUEL » SONT
COCHEES (VOIR MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « EHM sans antécédent d’EDC »
SI LA CASE « EM PASSE » N’EST PAS COCHEE, ET SI LES CASES « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL » SONT COCHEES (VOIR
MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « TROUBLE BIPOLAIRE II »
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE MANIAQUE/HYPOMANIAQUE (EM/EHM) Actuel - ADOLESCENT
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Passé DSM-5 CIM-10

EM Passé - -
EHM Passé - -
Pas d’EM/EHM Passé - -

OUI NON
COTATEUR : SI « EM ACTUEL » OU « EHM ACTUEL » COMMENCEZ LES QUESTIONS EMp1/EHMp1 ET
EMp2/EHMp2 PAR : « En dehors de la période actuelle,… »
EMp1 As-tu déjà eu une période d’au moins quatre jours où tu te sentais tellement gai(e), plein(e)
EHMp1 d’énergie ou excité(e) que cela t’a posé des problèmes, ou que des gens que tu connais ont
pensé que tu n’étais pas dans ton état normal ?
EMp2 As-tu déjà eu une période d’au moins quatre jours où tu te sentais tellement irritable,
EHMp2 tellement énervé(e), tellement susceptible que tu en arrivais à insulter les gens, à hurler,
voire même à te battre avec des personnes extérieures à ta famille ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EMp1/EHMp1 ET EMp2/EHMp2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EMp1/EHMp1 OU EMp2/EHMp2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
MODULE.
EMp3 Durant cette/ces période(s) d’au moins quatre jours où tu te sentais très gai(e)/excité(e)
EHMp3 et/ou très susceptible/énervé(e), avais-tu beaucoup plus d’énergie que d’habitude et faisais-
tu vraiment beaucoup de choses ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp3/EHMp3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp3/EHMp3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je te propose maintenant de parler de cette période où tu te sentais très gai(e)/excité(e) et/ou très susceptible/énervé(e),
ou s’il y a eu plusieurs périodes comme ça, que nous parlions de celle dont tu te souviens le mieux.
Quel âge avais-tu ? __________
Si les questions décrivent ce que tu as fait ou ressenti pendant cette période, contrairement à d’habitude, la plupart
du temps pendant au moins quatre jours, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as fait ou ressenti la plupart du temps pendant cette période, ou que tu n’en es
pas sûr(e), répond NON.
OUI NON
EMp4 Durant cette période, avais-tu l’impression que tu pouvais faire des choses dont les autres
EHMp4 étaient incapables ou que tu étais quelqu’un de connu, de très important ?
EMp5 Avais-tu beaucoup moins besoin de dormir que d’habitude et te sentais-tu reposé(e) après
EHMp5 seulement quelques heures de sommeil ?
EMp6 Avais-tu tout le temps envie de parler ?

EHMp6
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE MANIAQUE/HYPOMANIAQUE (EM/EHM) Passé - ADOLESCENT
EMp7 Avais-tu l’impression que tes idées partaient dans tous les sens ou que tes pensées
EHMp7 défilaient très vite dans ta tête ?
EMp8 Avais-tu noté ou t’avait-on fait remarquer que tu pouvais être facilement distrait(e) par des
EHMp8 choses sans importance ?
EMp9 Est-ce que tu bougeais beaucoup ? Etais-tu très actif(ve), à faire beaucoup de choses en
EHMp9 même temps ?
EMp10 Avais-tu tellement envie de t’amuser que tu faisais des choses en oubliant les risques ou les
EHMp10 problèmes qu’elles auraient pu entraîner, comme par exemple ne pas aller en classe, rester
dehors tard le soir… ?
NOMBRE DE OUI (EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10) =
SI EMp1/EHMp1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10,
DIAGNOSTIQUE.
SI EMp1/EHMp1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10,
DIAGNOSTIQUE.
SI 3 OUI OU PLUS, OU 4 OUI OU PLUS SI EMp1/EHMp1 EST COTEE NON, AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A
EMp10/EHMp10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
EMp11 Les perturbations dont nous venons de parler ont-elles duré au moins une semaine et ont-
EHMp11 elles été suffisamment graves pour entraîner des problèmes à la maison ou à l’école/au
collège/au lycée, ou avec tes copains ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp11/EHMp11, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « EM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp11/EHMp11, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
EMp12 Es-tu resté(e) au moins quelques jours à l’hôpital à cause de ces perturbations ?
EHMp12
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp12/EHMp12, COCHEZ LA CASE « EM Passé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp12/EHMp12, COCHEZ LA CASE « EHM Passé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LES CASES « PAS D’EM/EHM ACTUEL », « PAS D’EDC PASSE » ET « PAS D’EDC ACTUEL » SONT COCHEES (VOIR
MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « EHM sans antécédent d’EDC »
SI LES CASES « PAS D’EM/EHM ACTUEL » EST COCHEE ET SI LES CASES « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL » SONT COCHEES
(VOIR MODULES CORRESPONDANTS), COCHER EGALEMENT « TROUBLE BIPOLAIRE II »
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / EPISODE MANIAQUE/HYPOMANIAQUE (EM/EHM) Passé - ADOLESCENT
ANXIETE SOCIALE (PHOBIE SOCIALE) (AS) DSM-5 CIM-10

AS 300.23 F40.10
AS "Seulement de performance" 300.23 F40.10
Pas d’AS - -
OUI NON
AS1 As-tu souvent très peur ou te sens-tu extrêmement anxieux(se) dans certaines situations où
les gens autour de toi pourraient te regarder attentivement et penser que tu es bête, ou se
moquer de toi comme par exemple lorsque tu dois parler devant toute ta classe, parler au
téléphone, faire du sport ou bien encore manger ou écrire devant d’autres personnes ?
COTATEUR : NE COTER OUI QUE SI L’ANXIETE APPARAIT (AUSSI) EN PRESENCE D’AUTRES ENFANTS
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions sur des problèmes que tu pourrais avoir en relation avec cette peur/anxiété.
Si les questions décrivent des problèmes que tu as la plupart du temps, et ce, depuis au moins six mois, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as ressenti la plupart du temps au cours des six derniers mois ou que tu n’en es
OUI NON
AS2 Dans ces situations où on te regarde, ou lorsque tu es observé(e), as-tu peur qu’on pense du
mal de toi à cause de ce que tu pourrais dire, faire ou montrer ?
AS3 Quand tu te trouves dans ces situations où on te regarde, ou lorsque tu es observé(e),

t’arrive-t-il de pleurer ou de te mettre en colère ? Ou bien encore, de ne plus pouvoir
bouger, d’être come paralysé(e) et de ne rien pouvoir dire ?
AS4 Cherches-tu à éviter ces situations ou as-tu très peur ou ressens-tu une anxiété très forte
quand tu dois les vivre ?
AS5 Penses-tu que cette peur est exagérée, trop forte, ou pas normale ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE SOCIALE (AS) - ENFANT/ADOLESCENT
AS6 Est-ce que cette peur, cette anxiété, te gênent vraiment beaucoup ? Est-ce que ça te cause
des problèmes à la maison ou à l’école/au collège/au lycée, ou avec tes copains ?
AS7 Tu m’as dit avoir très peur ou être anxieux(s) dans certaines situations, et/ou que tu les
évitais. Est-ce qu’il s’agit uniquement de situations où tu dois parler devant plusieurs
personnes ou faire une chose pour laquelle tu vas être jugé(e) ou être noté(e) par
quelqu’un ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS7, COCHEZ « AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS7, COCHEZ « AS "Seulement de performance" » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE SOCIALE (AS) - ENFANT/ADOLESCENT
TROUBLE PANIQUE (TP) DSM-5 CIM-10

TP Actuel 300.01 F41.0
TP Passé 300.01 F41.0
ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP - -
Pas de TP - -
OUI NON
TP1 As-tu déjà eu à plusieurs reprises, alors que tu ne t’y attendais pas et que tu n’étais pas
menacé(e), des crises d’angoisse ou des attaques de panique, qui survenaient en quelques
minutes, durant lesquelles tu as eu subitement excessivement peur ou durant lesquelles tu
t’es senti(e) extrêmement mal à l’aise ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions à propos de ces crises d’angoisse / attaques de panique.
Si les questions décrivent ce que tu as ressenti, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as ressenti ou si tu n’en es pas sûr(e), répond NON.
OUI NON
Pendant ces crises d’angoisse / attaques de panique :
TP2 Avais-tu le cœur qui battait très fort ou très vite ?
TP3 Est-ce tu transpirais ?
TP4 Est-ce que tu tremblais ?
TP5 Avais-tu du mal à respirer ou l’impression d’étouffer ?
TP6 Avais-tu l’impression d’avoir une « boule dans la gorge » ou la « gorge serrée » ?
TP7 Avais-tu mal ou sentais-tu comme une pression ici ? [MONTRER LE THORAX]
TP8 Avais-tu envie de vomir, mal au ventre ou très envie d’aller aux toilettes ?
TP9 Avais-tu la tête qui tournait, l’impression de perdre l’équilibre ou l’impression que tu allais
t’évanouir ?
TP10 Avais-tu des frissons ou des bouffées de chaleur ?
TP11 As-tu ressenti des engourdissements ou des picotements ?
TP12 Avais-tu l’impression que les choses autour de toi étaient bizarres ou qu’elles n’étaient pas
réelles ou qu’elles étaient loin de toi, ou bien encore avais-tu l’impression d’être en dehors
ou détaché(e) de ton corps ?
TP13 As-tu eu peur de perdre le contrôle ou de devenir fou(folle) ?
TP14 As-tu eu peur de mourir ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE PANIQUE (TP) – ADOLESCENT
NOMBRE DE OUI (TP2 A TP14) =
SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS TP2 A TP14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 4 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TP2 A TP14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TP15 Est-ce que ces crises d’angoisse / attaques de panique surviennent toujours quand tu as très
peur d’une situation particulière ou de quelque chose de bien identifié ou quand tu es
séparé(e) ce ceux que tu aimes ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP15, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
« ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP15, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TP16 Après ces crises d’angoisse / attaques de panique t’est-il arrivé d’avoir une période de un
mois ou plus où tu avais peur que ça recommence ?
TP17 Après ces crises d’angoisse / attaques de panique t’est-il arrivé d’avoir une période de un
mois ou plus où tu as modifié tes comportements afin d’éviter d’avoir d’autres
crises/attaques, comme éviter l’exercice physique ou les situations nouvelles ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS TP16 ET TP17, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHER LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TP16 OU TP17, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
TP18 Au cours du mois écoulé, as-tu redouté d’avoir de nouvelles crises/attaques ou bien encore
as-tu évité les situations où tu aurais pu avoir une crise/attaque ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP18, COCHEZ « TP Actuel » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP18, COCHEZ « TP Passé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE PANIQUE (TP) – ADOLESCENT
AGORAPHOBIE (AGO) DSM-5 CIM-10

AGO 300.22 F40.00
Pas d’AGO - -
OUI NON
AGO1 As-tu peur ou évites-tu des endroits ou des situations où tu penses qu’il serait difficile de
t’échapper ou bien difficile de trouver une aide si tu paniquais, ou si tu avais
l’impression d’être perdu(e) ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AGO1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS D’AGO » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AGO1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions à propos de cette peur.

Si les questions décrivent des problèmes que tu as, et ce, depuis au moins six mois, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as ressenti au cours des six derniers mois ou que tu n’en es pas sûr(e), répond
NON.
OUI NON
Ressens-tu presque toujours une très grande peur ou anxiété pour les situations ou les
endroits suivants :
AGO2 Les moyens de transport, comme la voiture, le bus, le train, le bateau ou l’avion ?
AGO3 Les endroits ouverts, comme les parkings, les marchés ou les ponts ?
AGO4 Les endroits clos, comme les magasins, les théâtres ou les cinémas ?
AGO5 Les files d’attente ou les foules ?
AGO6 Lorsque tu es seul(e) à l’extérieur de chez toi ?
NOMBRE DE OUI (AGO2 A AGO6) =
SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS AGO2 A AGO6, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’AGO » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AGO2 A AGO6, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
AGO7 Redoutes-tu tellement ces situations qu’en pratique tu les évites ou bien es-tu extrêmement
mal à l’aise lorsque tu les affrontes seul(e) ou bien encore essaies-tu d’être accompagné(e)
lorsque tu dois y faire face ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AGO7, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AGO7, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / AGORAPHOBIE (AGO) – ADOLESCENT
AGO8 Penses-tu que cette peur, cette anxiété sont exagérées, trop fortes, ou pas normales ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AGO8, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AGO8, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
AGO9 Est-ce que cette peur, cette anxiété, te gênent vraiment beaucoup ? Est-ce que ça te cause
des problèmes à la maison ou à l’école/au collège/au lycée, ou avec tes copains et tes
copines ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AGO9, COCHEZ « AGO » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AGO9, COCHEZ « Pas d’AGO » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / AGORAPHOBIE (AGO) – ADOLESCENT
ANXIETE GENERALISEE (AG) DSM-5 CIM-10

AG 300.02 F41.1
Pas d’AG - -
OUI NON
AG1 As-tu souvent peur ou es-tu préoccupé(e) ou anxieux(se) avant certains évènements de la
vie de tous les jours à l’école/au collège/au lycée ou à la maison ? Plus que les autres
enfants/adolescents de ton âge ? As-tu l’impression de te faire trop de souci à propos de
tout et de rien ?
COTATEUR : NE COTER OUI QUE SI OUI AUX 3 QUESTIONS
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions sur des problèmes que tu pourrais avoir en relation avec ces
peurs/préoccupations/inquiétudes/soucis.
Si les questions décrivent des problèmes que tu as la plupart du temps, et ce, depuis au moins six mois, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu as ressenti la plupart du temps au cours des six derniers mois ou que tu n’en es
OUI NON
AG2 Quand tu as ces peurs/préoccupations/inquiétudes/soucis, t’est-il difficile d’arrêter d’y
penser ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
AG3 Est-ce que tu te sens souvent agité(e) ou énervé(e) ?
AG4 Est-ce que tu te fatigues vite quand tu fais quelque chose ?
AG5 As-tu fréquemment des difficultés pour te concentrer ou des trous de mémoire ?
AG6 Es-tu souvent irritable ou te mets-tu facilement en colère ?
AG7 As-tu souvent l’impression d’être tendu(e) ou d’avoir les muscles contracté(e) ?
AG8 As-tu souvent des problèmes de sommeil (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés à
t’endormir, des réveils au milieu de la nuit, ou un sommeil agité ou qui ne te repose pas
suffisamment) ?
NOMBRE DE OUI (AG3 A AG8) =
SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS AG3 A AG8, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AG3 A AG8, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE GENERALISEE (AG) - ENFANT/ADOLESCENT
AG9 Est-ce que ces préoccupations/inquiétudes/soucis, te gênent vraiment beaucoup ? Est-ce

que ça te cause des problèmes à la maison ou à l’école/au collège/au lycée, ou avec tes
copains ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG9, COCHEZ « AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG9, COCHEZ « Pas d’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANXIETE GENERALISEE (AG) - ENFANT/ADOLESCENT
TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) DSM-5 CIM-10

TOC 300.3 F42
Pas de TOC - -
OUI NON
TOC1 As-tu souvent des idées désagréables, qui te font souffrir, et qui reviennent sans cesse
dans ta tête, tout d’un coup et malgré toi, comme par exemple, penser que tu n’es pas assez
propre ou que tu as des microbes, ou bien encore qu’il pourrait arriver un accident ou un
malheur à toi ou à quelqu’un d’autre parce que tu n’aurais pas fait ou mal fait quelque
chose ?
TOC2 Ressens-tu souvent le besoin de faire certaines choses selon des règles strictes, sans
pouvoir t’en empêcher, comme te laver les mains, compter, vérifier des choses, ranger ou
faire des choses comme tes devoirs ou t’habiller dans un certain ordre, ou bien répéter des
mots ou des calculs dans ta tête ?
SIVOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS TOC1 ET TOC2, ARRETEZ ICI L’ EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHER LA CASE « PAS DE TOC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC1 OU TOC2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions sur des problèmes que tu pourrais avoir en relation avec ces idées/ces
comportements.
Si les questions décrivent des problèmes que tu as très souvent et qui te font perdre énormément de temps, répond
OUI.
Si les questions ne décrivent pas des problèmes que tu as très souvent, ou que tu n’en es pas sûr(e), répond NON.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (EN PARTICULIER PERTE DE TEMPS) SONT PRESENTS ET S’ILS NE SONT PAS
MIEUX EXPLIQUES PAR LES SYMPTOMES D’UN AUTRE TROUBLE (EX. OBSESSION D’UNE DYSMORPHIE CORPORELLE, COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
RITUALISE, CRAINTE EXCESSIVE D’ AVOIR UNE MALADIE,…). DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
TOC3 Tu as dit que tu avais souvent des idées désagréables. As-tu l’impression de faire des
efforts pour les ignorer ou bien as-tu des stratégies ou des trucs pour t’en débarrasser ?
TOC4 Tu as dit que tu ressentais souvent le besoin de répéter des comportements ou des choses
dans ta tête. Est-ce que tu les répètes pour te sentir mieux, pour être moins inquiet(e), ou
bien encore pour empêcher que quelque chose qui te fait peur n’arrive ?
SI OUI : Peux-tu me donner des exemples ? : __
_______________________________
COTATEUR : COTEZ OUI SI LES COMPORTEMENTS ET/OU LES ACTES MENTAUX SONT SOIT SANS RELATION REALISTE
AVEC CE QU’ ILS SE PROPOSENT DE NEUTRALISER OU DE PREVENIR , SOIT MANIFESTEMENT EXCESSIFS
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TOC3 OU TOC4, PASSER A LA QUESTION SUIVANTE.
SINON, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « PAS DE TOC » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
TOC5 Est-ce que ces idées/ces comportements te gênent vraiment beaucoup ? Est-ce que ça te
cause des problèmes à la maison ou à l’école/au collège/au lycée, ou avec tes copains ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) – ENFANT/ADOLESCENT
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC5, COCHEZ « TOC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TOC5, COCHEZ « PAS DE TOC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) – ENFANT/ADOLESCENT
TROUBLE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) DSM-5 CIM-10

TROUBLE STRESS AIGU (SA)
TSPT 309.81 F43.10
Spécifier :
TSPT avec symptômes dissociatifs
TSPT expression retardée
SA 308.3 F43.0
Pas de TSPT/SA - -
OUI NON
COTATEUR : SI VOUS AVEZ CONNAISSANCE D’EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) AU SENS DU DSM-5 POUR LE SUJET,
VOUS POUVEZ PASSER DIRECTEMENT AUX CONSIGNES DANS LE CADRE GRISE SANS POSER LES QUESTIONS
TSPT1/SA1 – TSPT4/SA4.
TSPT1 As-tu déjà vu ou vécu un événement vraiment horrible où des personnes sont mortes ou ont
SA1 été menacées de mort, ou bien où des personnes ont été grièvement blessées, attaquées ou
agressées ?
TSPT2 T’es-tu déjà retrouvé(e) dans une situation où tu aurais pu mourir, ou bien où tu as été
SA2 grièvement blessé(e), attaqué(e) ou agressé(e) ?
TSPT3 As-tu déjà appris que quelqu’un que tu aimais venait de mourir subitement, ou avait été
SA3 grièvement blessé, attaqué ou agressé ?
TSPT4 POUR LES ENFANTS : Quelqu’un a-t-il déjà eu avec toi des comportements où tu t’es senti(e)
SA4 forcé(e), comme par exemple en te touchant ou en te demandant de toucher des parties
intimes de son corps ?
POUR LES ADOLESCENTS : as-tu déjà été forcé(e) ou été agressé(e) sexuellement ?
Je vais maintenant te poser des questions se rapportant à ce que tu ressens et à des problèmes que tu pourrais avoir
depuis [EVENEMENT(S)]. Quand est-ce que ça s’est passé ? _______________
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS : Si les questions décrivent des problèmes qui sont apparus
depuis au moins 3 jours, répond OUI.
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS : Si les questions décrivent des problèmes qui sont apparus
à la suite de [EVENEMENT(S)], répond OUI.
Si tu ne présentes pas les problèmes décrits ou que tu n’en es pas sûr(e), répond NON.
COTATEUR : VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE) SONT PRESENTS, ET EN PARTICULIER SI LES
SYMPTOMES SONT APPARUS OU ONT ETE EXACERBES DEPUIS LE/LES EVENEMENT(S). DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU
OUI.
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS, POSER LES QUESTIONS « SA »
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS, POSER LES QUESTIONS « TSPT »
OUI NON
TSPT5 Est-ce que ce qui s’est passé revient souvent dans tes pensées ou tes jeux ? Même si tu ne
SA5 veux pas y penser ?
TSPT6 Est-ce que tu fais souvent des rêves ou des cauchemars à propos de ce qui s’est passé ?
SA6
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) - ENFANT/ADOLESCENT
TSPT7 Est-ce qu’il t’arrive d’avoir des flashbacks ou d’avoir comme l’impression de revivre ou de
SA7 jouer ce/ces [EVENEMENT(S)], ou d’avoir l’impression qu’il(s) vont se passer à nouveau ?
TSPT8 Te sens-tu extrêmement angoissé(e) ou très mal lorsque quelque chose te rappelle ce qui
SA8 s’est passé ?
TSPT9 Te sens-tu extrêmement mal physiquement, dans ton corps, lorsque quelque chose te
SA9 rappelle ce qui s’est passé ?
TSPT10 Essayes-tu de ne plus penser à ce qui s’est passé parce que ça fait trop mal ?
SA10
TSPT11 Essayes-tu de ne plus penser à ce qui pourrait te rappeler ce qui s’est passé, comme être
SA11 avec certaines personnes, en présence de certains objets, dans certains endroits ou en
faisant certaines activités ?
TSPT12 As-tu du mal à te souvenir exactement de ce qui s’est passé ?

SA12 COTATEUR : COTER NON SI L’AMNESIE N’EST PAS DISSOCIATIVE MAIS DUE A UN AUTRE FACTEUR TELS QU’UN
TRAUMATISME CRANIEN, LA CONSOMMATION D’ ALCOOL OU DE DROGUES.
TSPT13 Depuis ce qui s’est passé as-tu tendance à penser des choses comme « Je suis nul(e) », « Je
ne pourrai plus jamais faire confiance en personne », « La vie ne sera plus jamais la
même », ou « Le monde entier est dangereux » ?
TSPT14 T’arrive-t-il de penser que ce qui s’est passé est de ta faute ?
TSPT15 Depuis ce qui s’est passé t’arrive-t-il souvent d’avoir peur, d’être effrayé(e), d’être en
colère, ou de te sentir coupable ou honteux(se) ?
TSPT16 Es-tu moins intéressé(e) par tes activités ?
TSPT17 As-tu l’impression d’être un peu comme un(e) « étranger(ère) » avec les autres, de ne plus
t’intéresser aux autres, à ta famille, à tes copains ?
TSPT18 As-tu l’impression de moins ressentir les choses, de ne plus être capable d’être heureux(se),
SA13 ou d’aimer les personnes et les choses que tu aimais avant ?
SIMOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TSPT12/SA12 A TSPT18/SA13, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

TSPT19 Depuis ce qu’il s’est passé, as-tu tendance à t’énerver pour un rien ou à te mettre
SA14 facilement en colère ?
TSPT20 T’arrive-t-il de faire des choses risquées, de boire de l’alcool ou de prendre des drogues, ou
bien encore de te blesser, de te faire du mal volontairement ?
TSPT21 As-tu l’impression de ne pas être « tranquille », d’être nerveux(se) ou tout le temps sur tes
SA15 gardes ?
TSPT22 Toujours depuis ce qu’il s’est passé, as-tu tendance à sursauter de manière excessive, par
SA16 exemple à la sonnerie du téléphone, à des mouvements inattendus ou des petits bruits ?
TSPT23 As-tu du mal à te concentrer ?

SA17
TSPT24 As-tu des problèmes de sommeil, comme des difficultés pour t’endormir, des réveils
SA18 pendant la nuit ou un sommeil agité ?

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT19/SA14A TSPT24/SA18, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE
TSPT25 As-tu souvent l’impression de te sentir détaché(e), « à côté » de toi-même, comme si tu

SA19 étais dans un rêve, que toi ou ton corps étaient irréels ou que le temps passait au ralenti ?
COTATEUR : COTER NON SI LA DEPERSONNALISATION EST CLAIREMENT DUE AUX EFFETS D’UNE SUBSTANCE OU A
UNE AFFECTION MEDICALE.
TSPT26 As-tu souvent l’impression que le monde autour de toi est irréel, éloigné, déformé ou
SA20 comme dans un rêve ?
COTATEUR : COTER NON SI LA DEREALISATION EST CLAIREMENT DUE AUX EFFETS D’ UNE SUBSTANCE OU A UNE
AFFECTION MEDICALE.
TSPT27 Est-ce que les problèmes dont nous venons de parler te gênent vraiment beaucoup ? Est-ce
SA21 que ça te cause des problèmes à la maison ou à l’école/au collège/au lycée, ou avec tes
copains ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT27/SA21, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS DE TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT27/SA21, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TSPT28 Les problèmes dont nous venons de parler durent-ils depuis plus d’un mois ?
SA22
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT28/SA22, POSEZ LA QUESTION SA23
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT28/SA22, POSEZ LA QUESTION TSPT29
SA23 Les problèmes dont nous venons de parler sont-ils apparus juste après [EVENEMENT(S)] ?
TSPT29 Les problèmes dont nous venons de parler sont-ils apparus plus de 6 mois après
[EVENEMENT(S)] ?
SI LES QUESTIONS TSPT25 et TSPT26 SONT COTEES NON ET LA QUESTION TPST28 EST COTEE OUI, COCHER « TSPT » DANS LE
CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI UNE DES QUESTIONS TSPT25 ou TSPT26 EST COTEE OUI ET LA QUESTION TPST28 EST COTEE OUI, COCHER « TSPT avec
symptômes dissociatifs » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LES QUESTIONS TSPT28 et TPST29 SONT COTEES OUI, COCHER « TSPT à expression retardée » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA QUESTION SA23 EST COTEE OUI, ET SI AU MOINS 9 OUI AUX QUESTIONS SA5 A SA20 COCHER « SA » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
ANOREXIE MENTALE (AM) DSM-5 CIM-10

AM – Type restrictif 307.1 F50.01
AM – Type accès hyperphagiques/purgatif 307.1 F50.02
Spécifier si :
En rémission partielle
En rémission complète
Pas d’AM - -
OUI NON
AM1 LE POIDS DE L’ENFANT/ADOLESCENT A- T-IL DEJA ETE SIGNIFICATIVEMENT BAS, ETANT DONNES SES
ABAQUES, SA MORPHOLOGIE, SES ANTECEDENTS PONDERAUX ET PERTURBATIONS PHYSIOLOGIQUES ?
AM2 SI LE POIDS SIGNIFICATIVEMENT BAS EST ACTUEL : Ton entourage pense, et peut-être toi aussi, que
ton poids est très bas. Est-ce que tu fais exprès de ne pas manger parce que tu ne veux pas
grossir ?
SI LE POIDS SIGNIFICATIVEMENT BAS EST PASSE : A l’époque où ton entourage pensait, et peut-être toi
aussi, que ton poids était très bas, est-ce que tu faisais exprès de ne pas manger parce que
tu ne voulais pas grossir ?
Je vais maintenant te poser des questions sur ce que tu pourrais ressentir/avoir ressenti en relation avec ce poids très bas.
Si les questions décrivent ce que tu as/avais ressenti pendant au moins trois mois, répond OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que tu ressens depuis/as ressenti pendant au moins trois mois ou que tu n’en es pas
sûr(e), répond NON.
OUI NON
AM3 As-tu/avais-tu extrêmement peur de prendre du poids ou de devenir gros(se) ? Fais-
tu/faisais-tu tout ce que tu peux/pouvais, comme des régimes, des jeûnes ou des activités
physiques, pour ne pas prendre de poids ?
AM4 SI LA PERIODE EXPLOREE N’EST PAS ACTUELLE, DEMANDER : As-tu encore cette peur de grossir et
fais-tu toujours tout ce que tu peux pour éviter de prendre du poids ?
AM5 Te trouves-tu/trouvais-tu encore trop gros(se), ou penses-tu/pensais-tu qu’une partie de ton

corps est/était trop grosse ?
AM6 L’opinion ou l’estime que tu as/avais de toi-même sont/étaient-elles énormément

influencées par ton poids ou la forme de ton corps ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANOREXIE MENTALE (AM) - ENFANT/ADOLESCENT
AM7 Penses-tu/Pensais-tu que ce poids bas est/était normal, voire excessif ?
NOMBRE DE OUI (AM5 A AM7) =
SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS AM5 A AM7, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AM5 A AM7, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
AM8 SILA PERIODE EXPLOREE N’EST PAS ACTUELLE, DEMANDER : Ces trois derniers mois pensais-tu
encore la même chose à propos de ton poids ou de la forme de ton corps ?
AM9 Pendant cette période où ton poids est/était très bas, as-tu eu/avais-tu fréquemment des
crises de boulimie et/ou as-tu fait certaines choses comme te faire vomir, pratiquer des
lavements ou prendre des laxatifs ou des diurétiques ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AM9, COCHEZ « AM – Type restrictif » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AM9, COCHEZ « AM – Type accès hyperphagiques/purgatif » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
SI LE POIDS ACTUEL EST SIGNIFICATIVEMENT BAS ET SI AM4 ET/OU AM8 SONT COTEES OUI, SPECIFIER « En rémission partielle »
DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LE POIDS ACTUEL N’EST PAS SIGNIFICATIVEMENT BAS ET SI AM4 ET AM8 SONT COTEES NON, SPECIFIER « En rémission
complète » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / ANOREXIE MENTALE (AM) - ENFANT/ADOLESCENT
TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL (TUA) DSM-5 CIM-10

TUA Léger 305.00 F10.10
TUA Moyen 303.90 F10.20
TUA Grave 303.90 F10.20
Spécifier si besoin :
TUA en rémission précoce
TUA en rémission prolongée
TUA en environnement protégé
Pas de TUA
OUI NON
TUA1 As-tu déjà eu une période où tu buvais des quantités importantes de boissons alcoolisées ?
Cette période a-t-elle duré au moins un an ?
NE COTER OUI QUE SI LA PERIODE DE CONSOMMATION PROBLEMATIQUE A DURE AU MOINS UN AN
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TUA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS DE TUA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TUA1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions à propos de cette période. Cette période d’un an ou plus est-elle terminée ?
Si les questions décrivent des problèmes que tu as actuellement depuis un an ou plus ou que tu as eu pendant cette
période où tu buvais beaucoup, répond OUI.
Si tu n’as pas eu les problèmes décrits pendant un an ou plus, ou que tu n’en es pas sûr(e), répond NON.
De la même manière, répond NON si ces problèmes ne te gênent pas ou ne t’ont pas vraiment gêné à la maison, à
l’école/au collège/au lycée, ou avec tes copains.
COTATEUR : ADAPTEZ LES QUESTIONS. SI LA PERIODE EST TERMINEE, UTILISEZ LE PASSE. VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES
(PERIODES, DUREES, SEVERITE) SONT PRESENTS. DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
TUA2 Lorsque tu bois/buvais, t’arrive/arrivait-il souvent de boire plus ou sur une période de
temps plus longue que tu n’en avais l’intention au départ ?
TUA3 As-tu souvent eu envie ou as-tu essayé, sans pouvoir y arriver, de réduire ou de contrôler ta
consommation d’alcool ?
TUA4 Les jours où tu bois/buvais, passes/passais-tu beaucoup de temps à te procurer de l’alcool, à

boire ou à te remettre des effets de l’alcool ?
TUA5 Ressens/ressentais-tu très souvent un fort désir, une irrésistible envie ou un besoin pressant
de consommer des boissons contenant de l’alcool ?
TUA6 As-tu souvent été dans l’incapacité de remplir tes obligations au collège/au lycée, au
travail, à ou à la maison à cause de ta consommation régulière d’alcool ?
TUA7 As-tu continué à boire des boissons contenant de l’alcool tout en sachant que cela entraînait
des problèmes fréquents avec ta famille ou tes amis ?
TUA8 As-tu réduit ou laissé tomber des activités scolaires, de loisir ou d’autres activités
importantes pour toi à cause de ta consommation de boissons alcoolisées ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL (TUA) – ADOLESCENT
1
TUA9 T’est-il souvent arrivé de prendre des risques en pratiquant des activités comme conduire,
nager, utiliser une machine ou un outil dangereux sous l’effet de l’alcool ?
TUA10 As-tu continué à boire tout en sachant que cela entraînait chez toi des problèmes physiques
ou psychologiques ?
TUA11 As-tu noté que tu as/avais besoin de plus grandes quantités d’alcool pour être ivre ou
obtenir les mêmes effets qu’auparavant ou bien encore as-tu ressenti que l’alcool te faisait
moins d’effets qu’avant ?
TUA12 As-tu été au moins une fois en état de manque ou fait ce qu’on appelle un syndrome de
sevrage, ou bien as-tu bu des boissons alcoolisées ou pris des substances telles que des
anxiolytiques, des benzodiazépines, pour supporter ou éviter les symptômes de sevrage ou
de manque ?
NOMBRE DE OUI (TUA2 A TUA12) =
SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TUA2 A TUA12, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS DE TUA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TUA2 A TUA12, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TUA13 Actuellement, as-tu toujours les problèmes dont nous venons de parler ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI A LA QUESTION PRECEDENTE (TUA13), PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU MODULE CI-
DESSOUS.
SI VOUS AVEZ COTE NON A LA QUESTION PRECEDENTE (TUA13), PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TUA14 Ça fait combien de temps que tu n’as plus les problèmes dont nous avons parlé, à part peut-
être un fort désir, une envie irrésistible ou un besoin pressant de boire des boissons
contenant de l’alcool ?
__________________mois
SI LA QUESTION TUA13 EST COTEE OUI OU SI LA REPONSE A LA QUESTION TUA14 EST INFERIEURE A 3 MOIS, ET
SI 2 OU 3 QUESTIONS COTEES OUI (TUA2 A TUA12), COCHER « TUA léger » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 4 OU 5 QUESTIONS COTEES OUI (TUA2 A TUA12), COCHER « TUA moyen » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 6 QUESTIONS OU PLUS COTEES OUI (TUA2 A TUA12), COCHER « TUA grave » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA QUESTION TUA13 EST COTEE NON, ET
SI LA REPONSE A LA QUESTION TUA 14 EST COMPRISE ENTRE 3 MOIS ET MOINS D’UN AN, COCHER « TUA en rémission
précoce » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA REPONSE A LA QUESTION TUA 14 EST UN AN OU PLUS, COCHER « TUA en rémission prolongée » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
VOUS POUVEZ SPECIFIER COMME SUIT :

SI LE SUJET VIT DANS UN ENVIRONNEMENT OU L’ACCES A L’ALCOOL EST LIMITE, COCHER « TUA en environnement
protégé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL (TUA) – ADOLESCENT
2
TROUBLE DE L’USAGE D’UNE SUBSTANCE AUTRE QUE L’ALCOOL (TUS)

DSM-5 CIM-10
TUS Léger 305.xx F11 à F19
TUS Moyen 304.xx F11 à F19
TUS Grave 304.xx F11 à F19
Noter la ou les substances consommées régulièrement : _____________________________
SPECIFIER SI BESOIN :
TUS en rémission précoce
TUS en rémission prolongée
TUS en environnement protégé
TUS sous traitement de maintien
Pas de TUS
LE CODAGE DES TUS DEPEND DE LA OU DES CLASSE(S) DE SUBSTANCES CONSOMMEES ET DE LA SEVERITE.
SE REPORTER AUX MANUELS DSM-5 ET CIM-10-MC POUR PLUS DE PRECISIONS
NB : LES TROUBLES D’USAGE DE LA CAFEINE ET DU TABAC NE SONT PAS EVALUES PAR LE MINI-S
OUI NON
TUS1 As-tu déjà eu une période durant laquelle tu as consommé régulièrement des drogues ou
des médicaments ? Cette période a-t-elle duré au moins un an ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TUS1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE
« PAS DE TUS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TUS1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions à propos de cette période. Cette période d’un an ou plus est-elle terminée ?
Si les questions décrivent des problèmes que tu as actuellement depuis un an ou plus ou que tu as eu pendant cette
période où tu avais cette consommation régulière de drogues ou de médicaments, répond OUI.
Si tu n’as pas eu les problèmes décrits pendant un an ou plus, ou que tu n’en es pas sûr(e), répond NON.
De la même manière, répond NON si ces problèmes ne te gênent pas ou ne t’ont pas vraiment gêné à la maison, à
l’école/au collège/au lycée, ou avec tes copains.
COTATEUR : ADAPTEZ LES QUESTIONS. SI LA PERIODE EST TERMINEE, UTILISEZ LE PASSE. VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES
(PERIODES, DUREES, SEVERITE) SONT PRESENTS. DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.
OUI NON
TUS2 COTATEUR : VOUS AVEZ LE CHOIX DE MONTRER LA CARTE DES SUBSTANCES OU DE LIRE LA LISTE CI-DESSOUS EN
FONCTION DE LA POPULATION EVALUEE
Je vais te montrer/te lire une liste de drogues et de médicaments. Merci de m’indiquer
quel(s) produit(s) tu as avalé(s), fumé(s), inhalé(s) ou que tu t’es injecté(s) régulièrement
pendant une période d’un an ou plus.
SI VOUS AVEZ CHOISI DE LIRE LA LISTE, ENTOUREZ CHAQUE SUBSTANCE CONSOMMEE REGULIEREMENT
CANNABIS cannabis, « herbe », « shit », joints, pétards, hashish, « hash », marijuana, THC
HALLUCINOGENES PCP, « angel dust », poussière d’ange, ketamine, « mess », « supergrass »
(PHENCYCLIDINE)
HALLUCINOGENES ecstasy, MDMA, DOM, LSD, mescaline, grain de liseron, salvia, DMT
(AUTRES)
SUBSTANCES INHALEES «colle », essence, produits ménagers, dissolvants, kérosène, liquide correcteur,
peinture, antigel
OPIACES héroïne, morphine, codéine, « speedball »
SEDATIFS, HYPNOTIQUES Valium, Xanax, Témesta, Halcion, Lexomil, secobarbital, zolpidem, équanil,
OU ANXIOLYTIQUES
quaalude, mandrax, « barbis », benzodiazépine, anxiolytiques
STIMULANTS amphétamines, cocaïne, « coke », crack, « speed », Ritaline, pilules coupe-faim, khât
AUTRES (OU INCONNUES) anabolisants, stéroïdes, « poppers », antiparkinsoniens, antihistaminiques ou toute
autre substance ne faisant pas partie des classes ci-dessus
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE DE L’USAGE D’UNE SUBSTANCE AUTRE QUE L’ALCOOL (TUS) - ADOLESCENT
1
SPECIFIER LA (OU LES) CLASSE(S) DE SUBSTANCE(S) LES PLUS CONSOMMEE(S) :

_________________________________________________________________________
OUI NON
TUS3 Lorsque tu consommes/consommais le ou les produits dont nous venons de parler, t’arrive
t-/arrivait-il souvent de consommer plus ou sur une période de temps plus longue que tu
n’en avais l’intention au départ ?
TUS4 As-tu/As-tu eu souvent envie ou essayes-tu/as-tu essayé, sans pouvoir y arriver, de réduire
ou de contrôler ta prise de produit(s) ?
TUS5 Les jours où tu consommes/consommais, passes/passais-tu beaucoup de temps à te

procurer ce ou ces produits, à consommer ou à te remettre des effets de la prise de ce ou de
ces produits ?
TUS6 Ressens/Ressentais-tu très souvent un fort désir, une irrésistible envie ou un besoin
pressant de consommer ce ou ces produits ?
TUS7 Es-tu souvent/As-tu souvent été dans l’incapacité de remplir tes obligations au collège/au
lycée, au travail, à ou à la maison à cause de ta consommation excessive de ce ou ces
produits ?
TUS8 Continues-tu/As-tu continué à consommer ce ou ces produits tout en sachant que cela
entraîne/entraînait des problèmes fréquents avec ta famille ou tes amis ?
TUS9 Réduits-tu/As-tu réduit ou laisses-tu/laissé tomber des activités scolaires, de loisir ou

d’autres activités importantes pour toi parce que tu consommes/consommais ce ou ces
produits ?
TUS10 T’arrive-t-il souvent/T’est-il souvent arrivé de prendre des risques en pratiquant des
activités comme conduire, nager, utiliser une machine ou un outil dangereux sous l’effet de
ce ou ces produits ?
TUS11 Continues-tu/As-tu continué à consommer ce ou ces produits tout en sachant que cela
entraine/entraînait chez toi des problèmes physiques ou psychologiques ?
TUS12 Notes-tu/As-tu noté que tu avais eu besoin de plus grandes quantités de ce ou de ces
produits pour obtenir les mêmes effets qu’auparavant ou bien encore ressens-tu/as-tu
ressenti que ce ou ces produits te font/faisaient moins d’effets qu’avant ?
TUS13 As-tu été au moins une fois en état de manque ou fait ce qu’on appelle un syndrome de
sevrage, ou bien as-tu consommé ce ou ces produits ou pris des substances très similaires
pour supporter ou éviter les symptômes de sevrage ou de manque ?
NOMBRE DE OUI (TUS3 A TUS13) =
SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TUS3 A TUS13, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS DE TUS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TUS3 A TUS13, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
2
TUS14 Actuellement, as-tu toujours les problèmes dont nous venons de parler ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI A LA QUESTION PRECEDENTE (TUS14), PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU MODULE CI-
DESSOUS.
SI VOUS AVEZ COTE NON A LA QUESTION PRECEDENTE (TUS14), PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TUS15 Ça fait combien de temps que tu n’as plus les problèmes dont nous avons parlé, à part peut-
être un fort désir, une envie irrésistible ou un besoin pressant de consommer ce ou ces
produits ?
__________________mois
TUS16 COTATEUR : EN CAS DE TROUBLE DE L’USAGE DES OPIACES POSER LA QUESTION SUIVANTE.
Actuellement, prends-tu un traitement de substitution comme de la méthadone ou du
subutex ?
SI LA QUESTION TUA14 EST COTEE OUI OU SI LA REPONSE A LA QUESTION TUA15 EST INFERIEURE A 3 MOIS, ET
SI 2 OU 3 QUESTIONS COTEES OUI (TUA3 A TUA13), COCHER « TUA léger » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 4 OU 5 QUESTIONS COTEES OUI (TUA3 A TUA13), COCHER « TUA moyen » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI 6 QUESTIONS OU PLUS COTEES OUI (TUA3 A TUA13), COCHER « TUA grave » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA QUESTION TUA14 EST COTEE NON, ET
SI LA REPONSE A LA QUESTION TUA 15 EST COMPRISE ENTRE 3 MOIS ET MOINS D’UN AN, COCHER « TUA en rémission
précoce » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA REPONSE A LA QUESTION TUA 15 EST UN AN OU PLUS, COCHER « TUA en rémission prolongée » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
VOUS POUVEZ SPECIFIER COMME SUIT :

SI LE SUJET VIT DANS UN ENVIRONNEMENT OU L’ACCES AU(X) PRODUIT(S) EST LIMITE, COCHER « TUS en environnement
protégé » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI LA QUESTION TUS15 EST COTEE NON ET LA QUESTION TUS 16 EST COTEE OUI, COCHER « TUS sous traitement de
maintien » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
3
TROUBLE DES CONDUITES (TDC) DSM-5 CIM-10

TDC Type à début pendant l’enfance 312.81 F91.1
TDC Type à début pendant l’adolescence 312.82 F91.2
Pas de TDC - -
OUI NON
TDC1 As-tu tendance à faire des choses interdites ou qu’il vaut mieux ne pas faire ? As-tu du mal
à respecter les règles ou à respecter les autres ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TDC1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TDC1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant te poser des questions sur des choses interdites qu’il t’arrive de faire.
Si tu as fait ces choses cette année, répond OUI.
Si tu ne les as pas faites, ou si tu n’es pas sûr(e), répond NON.
OUI NON
TDC2 As-tu souvent brutalisé, menacé ou intimidé les autres, y compris sur les réseaux sociaux ?
TDC3 As-tu souvent provoqué des bagarres ?
TDC4 T’est-il arrivé d’utiliser contre quelqu’un un objet qui aurait pu le blesser gravement,
comme un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu ou autre
chose ?
TDC5 T’est-il arrivé de brutaliser physiquement quelqu’un pour lui faire du mal exprès ?
TDC6 T’est-il arrivé de faire du mal exprès à des animaux ?
TDC7 As-tu commis un ou des vols en utilisant la force ?

(COTATEUR : COTER OUI SI AGRESSION, VOL DE SAC A MAIN, EXTORSION D’ARGENT, VOL A MAIN ARMEE)
TDC8 As-tu forcé quelqu’un à avoir des relations sexuelles avec toi ?
TDC9 T’est-il arrivé de volontairement mettre le feu à quelque chose dans le but de le détruire ?
TDC10 T’est-il arrivé de volontairement casser ou de détruire les affaires des autres (par un autre
moyen que le feu) ?
TDC11 T’est-il arrivé d’entrer dans une maison, un bâtiment ou une voiture en cassant quelque
chose ?
TDC12 T’est-il souvent arrivé de mentir pour obtenir ce que tu voulais ou pour ne pas faire ce que
tu avais à faire ? As-tu l’habitude « d’arnaquer » les autres pour leur faire faire ce que tu
veux ?
COTER OUI, SI OUI A L’UN OU L’AUTRE
TDC13 As-tu volé dans des magasins, utilisé des chèques volés sans faire de mal à quelqu’un, sans
rien casser ?
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE DES CONDUITES (TDC) – ENFANT/ADOLESCENT
TDC14 Es-tu souvent resté(e) tard dehors la nuit alors qu’on te l’avait interdit ?
POUR LES ADOLESCENTS : SI OUI : Cela t’arrivait-il déjà avant tes 13 ans ?
TDC15 As-tu fugué et passé la nuit dehors au moins deux fois cette année ? Ou bien, as-tu fugué
une fois sans rentrer pendant plusieurs jours ?
TDC16 As-tu souvent séché les cours ?

POUR LES ADOLESCENTS : SI OUI : Cela t’arrivait-il déjà avant tes 13 ans ?
NOMBRE DE OUI (TDC2 A TDCa16) =
SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS TDC2 A TDC16, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TDC2 A TDC16, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
TDC17 As-tu fait certaines des choses dont on vient de parler au cours des 6 derniers mois ?
COTATEUR : COTER OUI SI PRESENCE D’AU MOINS UN DE CES COMPORTEMENTS AU COURS DES 6 DERNIERS MOIS
TDC18 Ces comportements entraînent-ils de gros problèmes à la maison, à l’école/au collège/au

lycée, avec tes copains ?
TDC19 T’arrivait-il déjà de faire ces choses avant l’âge de 10 ans ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TDC19, COCHEZ « TDC Type à début pendant l’enfance » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TDC19, COCHEZ « TDC Type à début pendant l’adolescence » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TROUBLE DES CONDUITES (TDC) – ENFANT/ADOLESCENT
TICS ET SYNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE (TGT) DSM-5 CIM-10

Syndrome de Gilles de la Tourette 307.23 F95.2
Tics moteurs ou vocaux persistants 307.22 F95.1
Spécifiez si
Tics moteurs exclusivement
Tics vocaux exclusivement
Tics provisoires 307.21 F95.0
Pas de Tics/Pas de SGT - -
OUI NON
TGT1 T’arrive-t-il souvent d’avoir des tics ?
SI L’ENFANT NE COMPREND PAS, EXPLIQUER COMME CI-DESSOUS CE QU’EST UN TIC MOTEUR :
En fait, les tics sont des mouvements rapides d’une partie du corps qu’on ne peut pas
s’empêcher de faire, qui sont très difficiles à contrôler, et qui reviennent très souvent. Ça
peut être des clignements des yeux, le visage ou la bouche qui se contracte ou se crispe
d’un seul coup, un mouvement avec de la tête, des mouvements avec les mains ou les bras
(AU BESOIN MIMER). Est-ce qu’il t’arrive souvent d’avoir des mouvements comme ça ?

Depuis quand as-tu ces tics ? Cela fait-il plus d’un an ?
TGT3 T’arrive-t-il souvent d’avoir des tics qu’il est très difficile d’arrêter, comme dire des mots
ou faire des sons, comme tousser, renifler, te racler la gorge ou claquer ta langue, grogner,
crier ou autre chose encore ?

Depuis quand as-tu ces tics-là ? Cela fait-il plus d’un an ?
SI TG1 ET TG3 SONT COTEES NON, COCHEZ « PAS DE TICS/PAS DE SGT » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT2 ET TGT4 SONT COTEES OUI, COCHEZ « Syndrome de Gilles de la Tourette » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT2 EST COTEE OUI ET TGT4 EST COTEE NON, COCHEZ « Tics moteurs ou vocaux persistants » ET SPECIFIEZ : « Tics
moteurs exclusivement » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT2 EST COTEE NON ET TGT4 EST COTEE OUI, COCHEZ « Tics moteurs ou vocaux persistants » ET SPECIFIEZ : « Tics
vocaux exclusivement » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.
SI TGT1 OU TGT3 EST COTEE OUI ET SI TGT2 ET TGT4 SONT COTEES NON, COCHEZ « Tics provisoires » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.
MINI-S Kid for DSM-5 - French - Version 1.1 / TICS ET GILLES DE LA TOURETTE (TGT) - ENFANT/ADOLESCENT

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Mini International Neuropsychiatric Interview

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DEPISTAGE D’UN TROUBLE DU SPECTRE DE L’AUTISME (DTSA) DSM-5 CIM-10

DTSA3 Ces problèmes importants de communication et la restriction de ses intérêts entraînent-ils

EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Actuel DSM-5 CIM-10

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE 296.2x F32.x

EDCa6 Se sent-il/elle fatigué(e), sans énergie ?

NOMBRE DE OUI (EDCa1 A EDCa9) =

EDCa11 [PRENOM] a-t-il/elle eu d’autres épisodes de dépression, de deux semaines ou plus, où

EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Passé DSM-5 CIM-10

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE 296.2x F32.x

EDCp6 Se sentait-il/elle fatigué(e), sans énergie ?

NOMBRE DE OUI (EDCp1 A EDCp9) =

EDCp11 [PRENOM] a-t-il/elle eu d’autres épisodes de dépression, de deux semaines ou plus, où

EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Actuel DSM-5 CIM-10

TROUBLE BIPOLAIRE I 296.x F31.x

EMa8 Est-il/elle facilement distrait(e) par des choses sans importance ?

NOMBRE DE OUI (EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10) =

EMa12 A-t-il/elle été hospitalisé(e) pour cet épisode ?

EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Passé DSM-5 CIM-10

TROUBLE BIPOLAIRE I 296.x F31.x

EMp6 Avait-il/elle continuellement envie de parler ou plus envie de communiquer que

EMp8 Etait-il/elle facilement distrait(e) par des choses sans importance ?

EMp9 Etait-il/elle particulièrement agité(e) ou aviez-vous noté une augmentation importante de

NOMBRE DE OUI (EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10) =

EMp12 Avait-il/elle été hospitalisé(e) pour cet épisode ?

ANXIETE DE SEPARATION (ADS) DSM-5 CIM-10

ADS5 Est-il/elle souvent réticent(e) ou refuse-t-il/elle d’aller à l’école/au collège/au lycée, ou

ADS6 A-t-il/elle peur ou refuse-t-il/elle de rester seul(e) à la maison ou en l’absence de

NOMBRE DE OUI (ADS2 A ADS9) =

ANXIETE SOCIALE (PHOBIE SOCIALE) (AS) DSM-5 CIM-10

TROUBLE PANIQUE (TP) DSM-5 CIM-10

TP2 A-t-il/elle eu des palpitations ou a-t-il/elle senti son cœur s’accélérer ?

TP3 S’est-il/elle mis(e) à transpirer ?

TP4 A-t-il/elle ressenti des tremblements ou des secousses musculaires ?

TP5 A-t-il/elle eu le « souffle coupé » ou l’impression d’étouffer ?

TP8 A-t-il/elle eu la nausée, envie de vomir ou mal au ventre ?

TP9 A-t-il/elle eu une sensation d’instabilité, de vertige, de « tête vide » ou a-t-il/elle eu la

TP10 A-t-il/elle eu des frissons ou des bouffées de chaleur ?

TP11 A-t-il/elle ressenti des engourdissements ou des picotements ?

TP13 A-t-il/elle eu peur de perdre le contrôle ou de devenir fou(folle) ?

TP14 A-t-il/elle eu peur de mourir ?

ANXIETE GENERALISEE (AG) DSM-5 CIM-10

AG3 Est-il/elle fréquemment agité(e), énervé(e) ou à cran ?

AG4 Se sent-il/elle facilement fatigué(e) ?

AG6 Est-il/elle souvent irritable ou se met-il/elle facilement en colère ?

AG7 Est-il/elle souvent tendu(e) ou contracté(e) ?

NOMBRE DE OUI (AG3 A AG8) =

TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) DSM-5 CIM-10

TROUBLE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT) DSM-5 CIM-10

TSPT2 A-t-il/elle vécu personnellement cette ou ces situations ?

NOMBRE DE OUI (TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5) =

TSPT9 Se sent-il/elle extrêmement mal psychologiquement, de manière prolongée, lorsqu’il/elle

NOMBRE DE OUI (TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10) =

SI PAS DE OUIAUX QUESTIONS TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET

NOMBRE DE OUI (TSPT11/SA11 A TSPT12/SA12) =

NOMBRE DE OUI (TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14) =

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

TSPT21 A-t-il/elle des comportements impulsifs ou autodestructeurs ?