Bonnes pratiques en sécurité sociale

Bonne pratique implémentée depuis: 2016

Contrôle médical a priori «à distance»

Une pratique de la Caisse nationale des assurances
sociales des travailleurs salariés

Caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés

Algérie

Publié en 2017 www.issa.int

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Résumé
Le contrôle médical se doit de participer à l’amélioration du système de soins avec ses
missions de conseil, d’analyse et de contrôle.

Dans le cadre de la politique entreprise par la Caisse nationale des assurances sociales des
travailleurs salariés (CNAS) relative à l’allègement des procédures administratives et afin de
faciliter l’accès aux soins des usagers de la CNAS, affiliés aux structures de paiement
relevant du Grand Sud et des régions montagneuses, dont le contrôle médical y est assuré de
façon périodique (une à quatre fois par mois); il a été mis en place le contrôle médical à
priori «à distance» ou télé-contrôle médical à priori.

Sachant qu’au niveau du vaste sud Algérien, les distances reliant deux localités peuvent
atteindre 800 km et que les régions montagneuses sont difficiles d’accès, notamment en hiver.

Cette procédure permettra aux usagers de la CNAS de se faire servir leurs médicaments, dans
le cadre du tiers payant (Sans avance de frais) auprès des officines pharmaceutiques
conventionnées, lesquelles ne peuvent être servies qu’après un contrôle médical à priori.

Problème ou défi

Quel problème ou défi votre bonne pratique devait-elle permettre de

résoudre ou de relever? Veuillez fournir une brève description.
Les modalités actuelles de contrôle médical, dans le cadre du tiers payant, sont érigées sur
deux axes principaux, à savoir:

 le contrôle à priori;
 le contrôle à posteriori.

Le contrôle à priori est réservé, uniquement, aux médicaments soumis à des conditions
particulières. Les usagers de la CNAS qui, pour acquérir ces médicaments, étaient, jusqu’à
lors, obligés:

 soit de faire l’avance des frais;

 ou d’attendre la présence du médecin-conseil au niveau du centre de paiement dont ils
relèvent pour la validation de son dossier ou la mise à jour de ces données.

Suite à ces difficultés rencontrées par les bénéficiaires de la CNAS pour se faire servir leurs
ordonnances dans le cadre du tiers payant et ce, en raison de la périodicité du contrôle médical
et/ou de l’éloignement de ce dernier pour les régions suscitées (Grand sud et montagneuses),
Il a été procédé, pour cela, à une profonde réflexion orientée sur la saisine à distance de cet
organe de contrôle des autres structures via intranet et de façon permanente. Une réponse sera
redressée par le même canal et remise à l’assuré social, de ces localités isolées et/ou
enclavées, à l’effet de faire servir ses médicaments dans l’heure qui suit cette requête.
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Relever le défi

Quels étaient les principaux objectifs du projet ou de la stratégie mis en

œuvre pour résoudre le problème ou relever le défi? Veuillez énumérer
et décrire brièvement les principaux éléments de ce projet ou de cette
stratégie en mettant plus particulièrement l’accent sur ses aspects
innovants et ses effets attendus ou visés.
Cette procédure a été mise en œuvre avec les objectifs attendus suivants:

 répondre à un besoin spécifique au niveau des structures ne disposant pas d’un contrôle
médical permanent et où la fréquence de la vacation du médecin-conseil est de une à
quatre fois par mois (assurer un service du contrôle médical en permanence);
 faciliter l’accès aux soins aux assurés sociaux et à leurs ayants droit, notamment les
malades chroniques;
 rapprocher la CNAS de ses usagers pour une meilleure prise en charge;
 conforter l’esprit d’équité.

Les résultats attendus étaient les suivants:

 atteindre un niveau acceptable de satisfaction des usagers;

 réduire le sentiment d’exclusion des usagers;
 réduire les déplacements contraignants, sur de longues distances, des usagers de la
CNAS;
 mutualisation des ressources.

Objectifs à atteindre

Quels objectifs quantitatifs et/ou qualitatifs ou indicateurs clés de

performance avaient été définis pour le projet ou la stratégie? Veuillez
les décrire brièvement.
Pour servir l’assuré dans de meilleures conditions et meilleurs délais, le pharmacien invite ce
dernier à se présenter à la structure de la CNAS la plus proche, sachant qu’on dispose de plus
de 850 centres au niveau nationale et présents dans toutes les localités. Les documents
nécessaires, en possession de l’assuré, sont numérisés et transmis automatiquement au
médecin conseil disponible au niveau des autres structures pour traitement.

Ce médecin consulte ces pièces et ayant la possibilité d’accéder au dossier électronique et à

l’historique de l’assuré via le réseau national et la base de données centralisée, décide et rend
sa réponse directement en ligne sur le logiciel SIGCM-WEB.

NB: Actuellement, la solution est en phase de test chez les pharmaciens pour
directement saisir le contrôle médical à partir des professionnels de santé pour faire
éviter le déplacement aux assurés même aux structures de la CNAS les plus proches.
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Pour la réussite de ce projet, il a fallu:

1. L’élaboration de nouvelles procédures et méthode de travail pour la mise en place de

cette solution innovante.
2. La mise à niveau du réseau informatique national et du Système Intégré de Gestion des
Assurances Sociales et Système Intégré de Gestion du contrôle médical.
3. La mise en œuvre de la procédure en phase pilote au niveau d’une structure dépourvue
d’un contrôle médical permanent, distante de 800 Km du siège de l’agence de la wilaya
d’Adrar (ville frontalière avec le Mali).
4. L’évaluation de la procédure en prévision de son élargissement.
5. Dresser un état des lieux des structures éligibles à la procédure de contrôle à distance a
été fait en vue d’un éventuel élargissement.
6. Mener une Large campagne d’information et de vulgarisation en direction de la
population d’assurés sociaux ciblée et des pharmaciens conventionnés.

Evaluation des résultats

La bonne pratique a-t-elle été évaluée? Veuillez fournir des données sur
l’impact et les résultats de la bonne pratique à partir d’une comparaison
entre les objectifs visés et les résultats réellement obtenus, d’indicateurs
avant-après et/ou d’autres types de statistiques ou indicateurs.
Les ressources humaines et les moyens matériels disponibles pour la mise en œuvre de la
procédure ont été utilisés de manière optimale pour atteindre les objectifs. A cet effet, le
contrôle à priori à distance a d’abord été appliquée en phase pilote au niveau de la structure de
Bordj Badji Mokhtar (Grand sud Algérien).

La mise en œuvre de cette procédure est tributaire de la dotation en équipement bureautique et

informatique, à savoir:

 scanner
 imprimante
 I-Phone ou autre moyen de communication
 compte de messageries Intranet

Cette phase pilote qui n’a concerné qu’une seule structure du contrôle médical, a permis
d’effectuer une évaluation avantages - contraintes en vue d’apprécier l’opportunité de
l’étendre à d’autres structures.

Suite aux résultats probants, la procédure a été mise en œuvre au niveau de 18 autres
structures isolées ou enclavées, faisant profiter, ainsi, ce mode de contrôle à 45 742 assurés
sociaux.
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Enseignements tirés

Veuillez, en vous appuyant sur l’expérience de votre organisation, citer

trois facteurs au maximum qui, selon vous, sont indispensables à la
reproduction de cette bonne pratique. Veuillez citer trois risques au
maximum qui sont apparus/pourraient apparaître lors de la mise en
œuvre de cette bonne pratique. Veuillez décrire brièvement ces facteurs
et/ou ces risques.
Cette procédure peut aisément être reproduite par d’autres institutions de sécurité sociale, il
suffit de réunir les éléments suivants:

1. Disposer d’un système informatique intégré centralisé de gestion des assurances sociale.
Au niveau de la CNAS, il est dénommé SIGAS/SIGCM (Système Intégré de Gestion
des Assurances Sociales et Système Intégré de Gestion du contrôle médical).
2. Disposer d’un réseau informatique intranet ou autre.
3. Disponibilité d’un personnel médical et administratif, sachant utiliser l’outil
informatique.

Cependant, certains risques peuvent apparaitre, à savoir:

1. Mauvaise appréciation de l’état du malade à distance.

2. Défaillances techniques (réseau - outils informatiques).
3. Développement d’attitudes déviantes visant à contourner le système.