C O N S U LTAT I O N S E T A C T E S D E S O I N S D E N TA I R E S

Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les actes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations de
la nomenclature officielle
CODE ACTE COTA- HONOR- CODE Profes- CACHET ET Réf. Dossier
DATE DENT TION AIRES sionnel de santé SIGNATURE
‫ﺑﻄـﺎﻗﺔ ﺍﺳﺘﺮﺟــﺎﻉ ﻣﺼـــﺎﺭﻳـﻒ ﻋﻼﺝ‬
BULLETIN DE REMBOURSEMENT
DES FRAIS DE SOINS

A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL ‫ﻳﻌﻤﺮ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻮﻥ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

IDENTIFIANT ‫ﺍﻟﻤﻌﺮﻑ ﺍﻟﻮﺣﻴﺪ‬

UNIQUE

CNSS CNRPS Convention bilatérale

L'assuré social ‫ﺍﻟﻤﻀﻤﻮﻥ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Prénom : ................................................................................................................................... : ‫ﺍﻹﺳﻢ‬

11 21
12 22 Nom : ......................................................................................................................................... : ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ‬
13 23
14
15
24
25
51 61 Adresse : ................................................................................................................................. : ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬
52 62
16 26 63
53
.............................................................................................................................................................
17 27 54 64
18 28 55 65
Code postal : ..................................: ‫ ﺍﻟﺘﺮﻗﻴﻢ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬..............................................................................
D G D G
48 38 85 75

47 37 84 74
Le malade ‫ﺍﻟﻤﺮﻳــﺾ‬
46 36 83 73
45 35 82 81 71 72 (**) ‫ﺍﻷﺻﻞ‬ (*) ‫ﺍﻻﺑﻦ‬ ‫ﺍﻟﻘﺮﻳﻦ‬ ‫ﺍﻟﻤﻀﻤﻮﻥ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
44 34
L'ascendant (**) L'enfant (*) Le conjoint L'assuré social
33
43
42 41 31 32
(*) 1er Enfant = 01, 2ème= 02, 3ème= 03 ... etc ‫ﺇﻟﺦ‬... 03 = ‫ ؛ ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‬02 = ‫ ؛ ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ‬01 = ‫)*( ﺍﻹﺑﻦ ﺍﻷﻭﻝ‬
(**) Le Père = 01, la Mère = 02 02 = ‫ ؛ ﺍﻷﻡ‬01 = ‫)**(ﺍﻷﺏ‬
PRENOM : .................................................................................................................................. : ‫ﺍﻻﺳﻢ‬
P R O T H E S E S D E N TA I R E S
COTA- HONOR- CODE Profes- CACHET ET
DATE DENTS CODE ACTE
TION AIRES sionnel de santé NOM : ...................................................................................................................................... : ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ‬
SIGNATURE

DATE DE NAISSANCE : .....................................................................................................: ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ‬

N° DU T EL P ORTABLE ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ﺍﻟﺠﻮﺍﻝ‬

SIGNATURE DE L'ASSURE ‫إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Trés important : Veuillez déposer ce ‫ ﺗﺴﻠﻢ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺇﻟﻰ ﺃﻗﺮﺏ ﻣﺮﻛﺰ‬: ‫ﻫﺎﻡ ﺟﺪﺍ‬
formulaire au centre régional ou local le plus
proche de votre domicile dans un délai ne ‫ﺟﻬﻮﻱ ﺃﻭ ﻣﺤﻠﻲ ﻟﻤﻘﺮ ﺇﻗﺎﻣﺘﻜﻢ ﺧﻼﻝ ﻣﺪﺓ ﻻ ﺗﻔﻮﻕ‬
dépassant pas les 60 jours de la date des soins. .‫ ﻳﻮﻣﺎ ﻣﻦ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻌﻼﺝ‬60