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CAT DEVANT UN INFARCTUS MESENTERIQUE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN :

INTRODUCTION

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
I- Contexte
II- Symptomatologie :
A- Douleur abdominale
B- Etat de choc
C- Signes accompagnateurs
D- Examen clinique

III- Signes radiologiques :

A- ASP
B- Echographie
C- TDM+++
D- Artériographie

IV- Formes cliniques :

A- Infarctus mésentérique par thrombose veineuse mésentérique
B- Infarctus mésentérique à vaisseaux perméables

PEC THERAPEUTIQUE :
I- Mise en condition du malade
II- Réanimation
III- Traitement de la cause
IV- Traitement chirurgical :
A- Entrepris le plutôt possible en 3 temps
B- Indications :
1- Infarctus étendu
2- Infarctus limité
C- Suites opératoires

V- Prévention

CONCLUSION

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 CAT DEVANT UN INFARCTUS MESENTERIQUE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :
- Urgence abdominale chirurgicale rare.
- Survient dans un terrain particulier : athérosclérose ; embolie….
- Mortalité élevée de 70-92% malgré les progrès de l’imagerie et de la réanimation.
- L’infarctus mésentérique signe l’ischémie irréversible et la nécrose de la paroi intestinale ; e sd est
précédé par le sd d’ischémie intestinale aiguë ; où le traitement est plutôt conservateur.
- Ce sd est secondaire à 3 mécanismes :
• Occlusion artérielle : thrombose ou embole.
• Occlusion veineuse : secondaire à un foyer infectieux ; une néoplasie ; un trouble de
coagulation ; une chirurgie.
• Ischémie non occlusive : par hypovolémie.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
- Le diagnostic est posé devant un certain nombre de critères : contexte ; symptomatologie et radiologie.

I- Contexte :
A- Interrogatoire :
- Cardiopathie (connue ; traitée) : RM ; ACFA..
- Tabagisme ; âge ; athérosclérose ;
- Chirurgie (cardiaque….) ;
- ATCD de phlébite.

B- Examen général :
- Arythmie ; valvulopathie ; signes d’atteinte périphérique (ischémie des MI ; phlébite).

II- Symptomatologie :
- Le tableau d’urgence abdominale aigue est dominé par 2 signes : la douleur et le choc :

A- Douleur abdominale :
- Brutale ; svt post prandiale ; diffuse et constante ; sans paroxysme.

B- Etat de choc : précoce avec collapsus (pâleur ; cyanose ; pouls filant ; hypotension).

C- Signes accompagnateurs : arrêt des matières et des gaz ; précédées parfois de diarrhée
sanglante.

D- Examen clinique : pauvre ; contrastant avec l’intensité des signes fonctionnels ;

- Silence abdominal avec défense ;
- AEG + déshydratation ;
- Parfois matité déclive.

N.B : devant cette symptomatologie atypique avec un contexte particulier ; l’imagerie doit être
pratiquée en urgence (le plus rapidement possible) afin d’établir le diagnostic positif et d’indiquer
un geste thérapeutique urgent ; pour éviter l’extension et l’aggravation de l’ischémie.

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 III- Signes radiologiques :
A- ASP : image hydroaérique.

B- Echographie :
- Epaississement ;
- Epanchement ;
- Absence de péristaltisme.
- Doppler : absence de flux au niveau de la veine et l’artère mésentérique.

C- TDM+++ :
- Diagnostic positif et de gravité ;
- Epaississement ; ascite ; infiltration de la graisse mésentérique ;
- Visualisation directe du thrombus au niveau des vaisseaux après injection du produit de
contraste +++ ;
- Absence de prise de contraste de la paroi intestinale atteinte+++.

D- Artériographie :
- Surtout réalisée en cas de doute après le scanner : image et arrêt cupuliforme.

IV- Formes cliniques :

A- Infarctus mésentérique par thrombose veineuse mésentérique :
- Installation progressive ;
- Douleur abdominale diffuse ; nausées ; vomissements ;
- Etat général conservé !
- Contexte : maladie de Vaquez ; ATCD de phlébite ; infection.
- Artère perméable à l’artériographie !!!

B- Infarctus mésentérique à vaisseaux perméables :

- Contexte : chirurgie cardiaque ; grands brûlés…
- Douleur ; collapsus ; choc.
- Artériographie : artère perméable mais spasmée.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Si forme aigue ; diagnostic différentiel avec :
• Pancréatite aigue ;
• Péritonite aigue ;
• Occlusion intestinale aigue;
• Infarctus du myocarde (postéro diaphragmatique).

PEC THERAPEUTIQUE :
I- Mise en condition du malade :
• Voie veineuse périphérique de bon calibre ;
• Oxygénothérapie 3-6 l/min ;
• Intubation-ventilation si troubles de conscience ;
• Sonde gastrique : aspiration digestive ;
• Sonde vésicale.

II- Réanimation :
• Lutte contre le collapsus (remplissage par macromolécules ; transfusion).

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 • Rééquilibration hydroélectrolytique.
• Correction de l’acidose métabolique par sérum bicarbonaté.
• Antibiothérapie par voie générale : large spectre.

III- Traitement de la cause :

• Anticoagulants ; antiagrégants plaquettaires.
• Vasodilatateurs.

IV- Traitement chirurgical :

A- Entrepris le plutôt possible en 3 temps :
1- Exploration des lésions :
- Confirmer l’infarctus ;
- Préciser l’étendue et la topographie des lésions ;
- Rechercher la cause.

2- Rétablissement du flux : geste vasculaire

- Fogartisation pour embolectomie ou thrombectomie ;
- Thrombo endartériectomie pour la thrombose ;
- Pontage aorto mésentérique par greffon veineux ou prothétique ;
- Réimplantation de l’artère mésentérique.

3- Geste intestinal :
- Résection intestinale : La continuité est rétablie dans l’immédiat si les conditions locales le
Permettent càd la tranche de section saigne bien et absence d’infection péritonéale.
- Sinon stomie digestive.

B- Indications :
1- Infarctus étendu :
- Quelque soit l’origine ;
- La résection est illusoire : incompatible avec la vie ; risque d’intestin court ;
- Pronostic effroyable !!

2- Infarctus limité : +++ intérêt de pec rapide

a- Origine artérielle :
- Artère mésentérique sup. ne bat pas à son origine :
• Geste vasculaire primaire ;
• Résection intestinale.

b- Origine veineuse :
- Résection intestinale ;
- Thrombectomie veineuse non nécessaire.

C- Suites opératoires :
- Poursuivre la réanimation et l’antibiothérapie.
- Surveillance : diurèse ; TA ; température…
- Anti-coagulants : en fonction de la cause.
- 2 complications peuvent survenir dans les suites immédiates :
• Récidive de l’accident ischémique ;
• Lâchage de l’anastomose.
- A long terme : si résection intestinale étendue→ problèmes nutritionnels

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 V- Prévention :
- Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires :
• Régime hygiéno-diététique ;
• Arrêt de tabac ;
• Traitement de l’hyperlipidémie ;
• Activité physique+++ ;
• Antiagrégants plaquettaires dose antiagrégante.

CONCLUSION :
- Accident rare.
- Mortalité élevée malgré les progrès de l’imagerie et de la réanimation.
- Intérêt de la prévention+++.