QUESTIONNAIRE D’EVALUATION FOURNISSEUR

S-RM-33-20AA_NN

IDENTIFICATION :

- Raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Domaine d’activité : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Site Internet : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PERSONNES A CONTACTER :

- Service commercial :
- Téléphone : ……………………………………………………
- E-mail : ……………………………………………………
- Service commandes :
- Téléphone : ……………………………………………………
- E-mail : ……………………………………………………
- Service facturation :
- Téléphone : ……………………………………………………
- E-mail : ……………………………………………………
- SAV :
- Téléphone : ……………………………………………………
- E-mail : ……………………………………………………

RENSEIGNEMENTS :

RENSEIGNEMENTS :
- Conditions de règlement : …………………………………………………………………..
- Conditions tarifaires de livraison : …………………………………………………………………..
- Délais de livraison : …………………………………………………………………..

Réf S-RM-FO 33/RV04 Page 1 sur 3

Formulaire revu et validé le : 13/09/2017 par le responsable
Approuvé le : 16/03/2018
Prochaine révision : 16/02/2020 © Centre de pathologie Tous droits réservés Date d’archivage : 00/00/00
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REACTIFS ET CONSOMMABLES :

- RENSEIGNEMENTS :
Pour chaque réactif, les documents ci-dessous sont-ils mis à disposition en langue française ?

 FDS réglementaires (dernière révision) pour les produits chimiques ou mélangés :

 Oui  Non

Si oui,
Quel est le mode de diffusion ? …………………………………………………………………………………………….
Quelle est leur périodicité de mise à jour ? …………………………………………………………………….

 Certificats d’analyse à chaque N° de lot pour les produits chimiques ou mélanges :

 Oui  Non
Si oui, pouvez-vous nous indiquer les conditions de mise à disposition :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Les dispositifs médicaux (DM/DM DIV) sont-ils conformes aux réglementations en vigueur ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Des abonnements/marchés peuvent-ils être établis ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Est-il possible de réserver un même lot de réactif sur une année ou sur une autre période ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Quelles sont les dispositions mises en œuvre pour assurer le transport des produits dans le
respect de leurs spécifications (température) ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Existe-t-il une traçabilité des températures de transport ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Comment informez-vous les clients d’un changement de référence et/ou de conditionnement ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Réf S-RM-FO 33/RV04 Page 2 sur 3

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QUALITE SECURITE ENVIRONNEMENT

RENSEIGNEMENTS
A. Etes-vous engagés: dans une démarche Qualité ?

1) Etes-vous certifiés ISO ?  Oui  Non

- Si oui sous quelles normes ? ……………………………………………………………………………...

2) Êtes-vous accrédités ?  Oui  Non

- Si oui  Quelles normes ? …………………………………………………………………………………...
 Numéro d’accréditation ? …………………………………………………………………..
 Portée ? ………………………………………………………………………………………………………

- Quels sont les organismes certificateurs ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

B. Etes-vous engagés dans une démarche Sécurité Hygiène Environnement ?

 Oui  Non
- Si oui sous quelles normes ? ……………………………………………………………………………..

C. Etes-vous signataire de la charte des fournisseurs du SIDIV ?

 Oui  Non

DIVERS

RENSEIGNEMENTS
Autres :
renseignements pouvant nous être utiles :

……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………

Date :

Nom, Prénom et Qualité :

Réf S-RM-FO 33/RV04 Page 3 sur 3

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