PEV

RD.CONGO
Republlque oemocratique du Congo
Ministere de la Sante Publique

Carte de vaccination contre la COVID-19

II s'agit d'un dossier indivldue/ qui prl!sente rhistorique des vaccins qui vous ant dl?jO ete administres. Veuillez conserver cette carte en lieu sUr et la presenter a ragent de
sante ch_aque fois que vous vous faites vacciner ou que vous avez recours aux services de sante.
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Pays: fl iJ C Nurrrero d'identification personnel (a partil'" du registre de vaccination):

Prenom(s) }5./t.l.JlJt} !J Norn: . ../J/t..YI/A Date de naissance (JJ-MM-AAAA): .. .j.'f. Sexe: J."'). ... Profession: .S.CJJ. .. Y/..l£
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Adresse complete : .V.l../-,.l,../'1 ..'J..c;,. .X../JJJ:N.r.U. N° Tel:f,.'JH.3 . .Z.Y. ..£.-9... .J. l.. . .£(] .. o.

Antecedents d'allergie {Oui/Non) : Oui c::J Non � Comorbidite (Oui/Non) : Oui C]Non �
Date de la prochaine visite
Elements Reponses Signature et cachet
(JJ/MM/AAAA)

Date de la premiere dose

(JJ/MM/AAAA)

Norn du vaccin A.5TJ<A 2£/'I {;-C,Pr

r-
Nurner-o du lot

Date de peremptron (JJ/MM/AAAA)

Norn du centre de vaccination

1------........==="'--�--------�Medecin Generaliste
CNOM: 22.344
Tel.: +243 907 777 783 ___}___} __
Date de peremptton (JJ/MM/AAAA) Centre Mlidical Diamant
Norn du centre de vaccination

Date d'une autre dose (JJ/MM/AAAAJ ___}___} __

Norn du vaccin

Numero du lot ___}___} __

Date de perernptton (JJ/MM/AAAA) ___}___} __
Norn du centre de vaccination

Observations :