DEMANDE DE PASSEPORT

Ércments de la demande
Type de la demande* tr Première demande J Renouvellement tl Duplicata

J Diplomatique tr PHOTO
Type de passeport* [| ordinaire Service

Numéro de Récépissé*

Date de paiement* : (JJ/MM/AêAA)

lnformations personnelles (en lettres capitales)
a) Numéro Personnel

b) Prénoms* :

c) Nom* :

d) Date de naissance* : (JJ/MM/AvqAA)

e) Lieu de naissance*

0 Nationalitéd'origine* k) Sexe* J Masculin tl Féminin

g) Statut Nationalité D Naissance t Naturalisation J Mariage

h) Profession (Ordinaire) / Fonction

(Diplomatique ou Service).

i) Domicile*

j) Situation Matrimoniale* D Célibataire 1 Marié (e) 1 Veuf (veuve) A Divorcé (e)

Signalement
a) Taille (cm) d) Teint :

b) Signes particuliers

c) Couleur des cheveux e) Couleur des yeux

! nformations ascendants
PÈne :d Prénoms

b) Nom

fUÈne : a) Prénoms :

b) Nom

*
Remplissez tous les champs

Signature du demandeur Prénoffis, Nom, Signature et cachet de I'Officier

DCPAF - Demande de Passeport vl .2