Pemesanan Obat RO

Dari Unit TB : Puskesmas Tinewati

Tanggal Pemesanan : 24 Nopember 2022
Untuk Permintaan Bulan : Januari-Maret 2023
Dibuat Oleh : ai lilis majmulah
Nama Rumah Sakit TB RO : RS Umum Daerah Singaparna Medika Citrautama

Berat Jenis Obat Amk Bdq Bdq

No Nama Pasien Badan
(Kg) Sediaan 500 mg 20 mg 100 mg
unit vial tablet tablet
1 Dadan Hamdani 50
2 TOBIRIN 70 2
Kebutuhan obat per hari a 0 0 2
Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 30 hari) b = a x 30 0 0 60
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 0 0 240
Stok tersedia d 0 0 0
Jumlah Permintaan e = c-d 0 0 26
Catatan Permintaan
Pemesanan Obat RO

Ke Unit TB : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Nama Kepala Farmasi :
NIP Kepala Farmasi :
Nama Tim Teknis :
NIP Tim Teknis :
Keterangan :

Cfz Cfz Cm Cs Cs Dlm E E Eto

50 mg 100 mg 1000 mg 125 mg 250 mg 50 mg 100 mg 400 mg 125 mg
tablet kapsul vial kapsul kapsul tablet DT tablet DT
1 3
1 3
0 2 0 0 3 0 0 3 0
0 60 0 0 90 0 0 90 0
0 240 0 0 360 0 0 360 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 60 0 0 90 0 0 90 0
ten Tasikmalaya

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Eto H H H Km Lfx Lfx Lzd Mfx
250 mg 100 mg 100 mg 300 mg 1000 mg 100 mg 250 mg 600 mg 100 mg
tablet DT tablet tablet vial DT tablet tablet DT
4
1
0 0 0 0 0 0 4 1 0
0 0 0 0 0 0 120 30 0
0 0 0 0 0 0 480 120 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 120 30 0
 PAS
Mfx Pa PAS RHZE
(150/75/4 S Vit B6 Vit B6 Vit B6
Sodium
400 mg 200 mg 4 gr 5,52 gr 00/275) 1000 mg 10 mg 25 mg 50 mg
tablet tablet sachet sachet mg
tablet vial tablet tablet tablet

2 3
2 0 0 0 0 0 0 0 3
60 0 0 0 0 0 0 0 90
240 0 0 0 0 0 0 0 360
0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 120
 Vit B6 Z Z Z
100 mg 150 mg 400 mg 500 mg
tablet DT tablet tablet
3

0 0 0 3
0 0 0 90
0 0 0 360
0 0 0 0
0 0 0 90