“

“ “ M. OMAR ASSASSI
“ “ 7 RUE DU MOULIN VERT
“ “
“ “ 94400 VITRY SUR SEINE

RELEVE D'INFORMATIONS
au 20/03/21

Votre rÈfÈrence : 6252345

NumÈro de contrat : 90575041

souscrit le : 06/12/2020 Â 00h00 actuellement en cours

NumÈro d'immatriculation de vÈhicule assurÈ : CP-086-GG

Le conducteur dÈsignÈ au contrat est :

OMAR ASSASSI“
NÈ(e) le : 18/12/1985
Permis de conduire de : 9/2004

Sinistres survenus depuis la souscription du contrat

Dans la limite des cinq derniÉres annÈes

Date Nature ResponsabilitÈ Nom du conducteur

“
08/12/2020 R.C. “ nulle “““““““ ““““““

“
“

Le coefficient de RÈduction/Majoration appliquÈ au 6/12/2020 est 061.

Pour nous écrire : Aviva Centre de gestion 76823 MONT SAINT AIGNAN CEDEX – Aviva Assurances, entreprise régie par le code des assurances, SA d’assurances incendie, accidents et risques
divers au capital de 178 771 908,38 euros – Siège social : 13, rue du Moulin Bailly 92270 Bois-Colombes – Immatriculée sous le numéro 306 522 665 RCS Nanterre Autorité de Contrôle Prudentiel
et de Résolution – 4 Place de Budapest, CS 92459,75436 Paris Cedex 09