BILIRUBINE

PLAN DU COURS

Métabolisme de la bilirubine
synthèse, transport plasmatique, captation et excrétion
Méthodes de dosage
liquides biologiques, valeurs normales, causes d’erreur
Variations pathologiques
classification des ictères
ictères pré-hépatiques
ictères hépato-cellulaires
ictères post-hépatiques
 INTRODUCTION

• Bilirubine = produit final de dégradation dans le métabolisme de l’hème

• Essentiellement dégradation de l’hémoglobine (destruction des GR), et

aussi d’autres hémoprotéines (cytochromes, catalases..)

• production journalière de 0,5 mmoles (300 mg )

• Catabolisme: début dans le Système Réticulo-Endothélial et fin dans le foie

(macrophages de rate, foie, moëlle)

• Elimination dans la bile

• Rôle anti-oxydant: importance chez le Nouveau-Né

• Elévation de la [bilirubine] plasmatique > 70 µmol/l => coloration jaune

des téguments
= ICTERE
 PRINCIPALES ETAPES DU METABOLISME

Hémoglobine des GR
sénescents

Fe
80% Hème
HEME CO
Oxygénase
BILIVERDINE

BILIRUBINE
Hème des enzymes hépatiques
et autres protéines
20%
 METABOLISME DE LA BILIRUBINE

* 2 problèmes majeurs dans l’élimination de l’hème

• le noyau porphyrine est hydrophobe et doit être solubilisé pour être excrété

• le fer doit être conservé pour maintenir le pool de réserve et

servir à la nouvelle synthèse d’hème

Remarque: la globine est recyclée ou convertie sous forme d ’acides aminés

* 2 enzymes impliquées dans le catabolisme de l ’hème:

1- L’hème oxygénase : enzyme du RE, oxydation et ouverture du cycle
libération de fe3+ et de CO
2- La biliverdine réductase : réduction de ponts méthylène
 (Fe2+)

M=methyl,
P=propionic
V=vinyl
TRANSPORT PLASMATIQUE ET METABOLISME DE LA BILIRUBINE

SYSTÈME
RÉTICULO- BILIRUBINE
ENDOTHÉLIAL
ALBUMINE

BILIRUBINE
FOIE

BILIRUBINE CONJUGUEE

Passage dans la bile grâce

à un transporteur : « cMOAT »
INTESTIN (canalicular multiple organic anion
Elimination transporter)
REIN
urines bile
Remarque: la captation hépatique fait intervenir un transporteur membranaire
METABOLISME NORMAL
DE LA BILIRUBINE
 CONJUGAISON DE LA BILIRUBINE

Dans les hépatocytes, l ’UDP glucuronyl transférase (UGT1A1) ajoute 2 groupements

d’acide glycuronique à la bilirubine pour produire les conjugués diglycuronides
(ou mono-) = acylglycuronides plus solubles dans l’eau.
L’augmentation de la solubilité aqueuse du tétrapyrrole facilite son excrétion biliaire
avec les autres pigments biliaires.
 METHODES DE DOSAGE (1)

1- SERUM OU PLASMA
• Formes plasmatiques de la bilirubine:
bilirubine non conjuguée = bilirubine "libre ou indirecte "
Bilirubine liaison non covalente à l’albumine
totale bilirubine mono- et diglycuroconjuguée = soluble, non liée Bilirubine
bilirubine delta = liaison covalente à l’albumine directe

• Diazoréaction Bilirubine totale

+ par différence =
± accélérateur bilirubine non conjuguée
- Bilirubine directe
( "azobilirubines ")
• Méthodes spectrales : spectrophotométrie directe de la bilirubine totale (460 nm)

2- AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES

• urines: recherche de bilirubine et d’urobiline (évaluation semi-quantitative

par colorimétrie)
• liquide amniotique : spectrophotométrie directe
 METHODES DE DOSAGE (2)

1- SERUM OU PLASMA

• Valeurs normales : Bilirubine Totale < 17 µmol/L

Bilirubine conjuguée < 4 µmol/L*
Adulte
Bilirubine non conjuguée < 14 µmol/L
Bilirubine delta < 3 µmol/L
* artéfact de dosage
• Causes d’erreur : hémolyse, interférences médicamenteuses
• Nouveau-Né : absence de bilirubine delta
2- AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES
URINES : sur prélèvement frais (<1H) ou + 4°C
• Absence de bilirubine dans les urines normales ; présence de BC possible mais
toujours pathologique
• Urobilinurie: 3-16 µmol/L (test peu sensible)
LIQUIDE AMNIOTIQUE
• recherche d’incompatibilité fœto-maternelle (groupes sanguins Rhésus)
• Causes d’erreur : attention au méconium, présence de sérum maternel ou fœtal
 VARIATIONS PATHOLOGIQUES

CLASSIFICATION DES ICTÈRES

Selon le mécanisme (cf polycopié)

Selon la pathogénie

• Ictères pré-hépatiques ou hémolytiques

• Ictères hépatocellulaires

• Ictères post-hépatiques (ou par obstruction ou cholestatiques)

• Hyperbilirubinémies héréditaires chroniques

 ICTERES PRE-HEPATIQUES ou HEMOLYTIQUES

• Origine = destruction excessive de GR circulants, entraînant une hyperproduction de

bilirubine
• Ictère à bilirubine non conjuguée associant une élévation modérée de la BC;
la bilirubine delta est N
• [bilirubine totale] plasmatique 50 à 85 µmol/L (maxi 170 µmol/L)
• augmentation de l’urobilinogène fécal et urinaire (urines et selles hypercolorées)
• effondrement de l’haptoglobine (protéine plasmatique fixant l’Hb libre relarguée en
cas de lyse des GR = meilleur marqueur de la lyse intra-vasculaire)
• pas de signes d’atteinte hépato-cellulaire (sauf en cas de cirrhose)
• Causes : * hémolyse intra-vasculaire, érythropoïèse inefficace
* incompatibilité fœto-maternelle (anti-D): risque d’atteinte neurologique
grave pour le fœtus
traitement préventif par injection d’anti-D chez une mère Rh-
traitement curatif par exsanguino-transfusion à la naissance (formes sévères)
ou par photothérapie, induction de la glycuro-conjugaison par PB
 Globules
ICTERES PRE-HEPATIQUES
Rouges
ou HEMOLYTIQUES
SRE
Hémoglobine Bilirubine
Non Albumine
conjuguée
Bilirubine albumine
non
Conjuguée BNC
(BNC)
BC
UG

Cycle entéro-
hépatique
de l’UG Urobilinogène
(UG)

Urobilinogène Urobilinogène
urinaire Fécal (stercobiline)
 ICTERES HEPATO-CELLULAIRES

• Origine : atteinte primitive de la fonction hépatique pouvant inclure les 3 étapes

majeures du métabolisme hépatique de la bilirubine (captation,
conjugaison, excrétion); pas d’hyperproduction de bilirubine

• Ictère associant une augmentation simultanée des différentes formes

plasmatiques de la bilirubine : bilirubine non conjuguée, BC, bilirubine delta

• Accompagnement par des signes de cytolyse hépatique : transaminases très élevées

• Existence de formes cholestatiques: prédominance de l’atteinte de l’excrétion

• Causes : 1ère cause = hépatites virales

cirrhoses
 Globules
ICTERES
Rouges
HEPATO-CELLULAIRES
SRE
Hémoglobine Bilirubine
Non Albumine
conjuguée
Bilirubine
albumine
non
Conjuguée BNC
(BNC)
BC
UG

Urobilinogène

Urobilinogène urinaire Urobilinogène Fécal

Bilirubine urinaire + stercobiline
 ICTERES POST-HEPATIQUES

• Origine: obstruction de la voie biliaire principale entraînant un reflux de la bilirubine

conjuguée; production de bilirubine et conjugaison normales

• Ictères à bilirubine conjuguée associée à une augmentation de la bilirubine delta

• [bilirubine totale] plasmatique : élévation jusqu’à 500 à 700 µmol/L
• bilirubine delta: 30-50% de la bilirubine totale
• absence d’excrétion de la bilirubine => pas de formation d’urobilinogène fécal
et urinaire (selles et urines décolorées)

• Causes : * tumeurs (pancréas)

* lithiases
* autres : médicaments,
cholestase intra-hépatique de la grossesse (3ème trimestre)
cirrhoses biliaires primitives
 Globules
ICTERES
Rouges
POST-HEPATIQUES
SRE
Hémoglobine Bilirubine
Non Albumine
conjuguée
Bilirubine albumine
non
Conjuguée BNC
(BNC)
BC

Urobilinogène

Urobilinogène absent Urobilinogène fécal

Bilirubine conjuguée urinaire + absent (selles décolorées)
HYPERBILIRUBINEMIES HEREDITAIRES CHRONIQUES

• A- Hyperbilirubinémies à prédominance non conjuguée :

déficit de conjugaison

1- maladie de Gilbert
2- maladie de Criggler-Najjar type I/type II

• B- Hyperbilirubinémies à prédominance conjuguée :

défaut d’excrétion,de captation ou de stockage

1- syndrome de Dubin-Johnson
2- syndrome de Rotor
 HYPERBILIRUBINEMIES A PREDOMINANCE NON CONJUGUEE :
déficit de conjugaison

- Maladies liées à une anomalie dans l’activité de glycuro-conjugaison (UGT 1A1):

diminution partielle ou totale
- Existence de polymorphismes génétiques responsables d’une variation de l’activité
enzymatique

1- Maladie de Gilbert : ictère bénin, début 15-20 ans ou inaperçu

* déficit modéré de l’activité UGT1A1, fréquence estimée 15% pop générale

* anomalie moléculaire principale: insertion d ’un TA supplémentaire dans une
séquence répétée en amont du gène UGT1A1 (modification de l’activité
transcriptionnelle du promoteur)
* [bilirubine non conjuguée] entre 20 et 50 µmol/L
* conséquences en thérapeutique: traitement par des médicaments éliminés après
glycuro-conjugaison (exemple: camptothécine= Irinotécan®)
HYPERBILIRUBINEMIES A PREDOMINANCE NON CONJUGUEE :
déficit de conjugaison

2- Maladie de Criggler-Najjar : maladie rare, à début précoce

Type I
*Maladie très sévère liée à un déficit total en activité UGT1A1, à transmission
autosomique récessive
* Début dès la naissance
* [bilirubine non conjuguée] entre 350 et 500 µmol/L
* photothérapie inefficace, seul traitement = transplantation hépatique

Type II
* Maladie moins sévère, déficit partiel en activité UGT1A1, à transmission
autosomique récessive
* Début parfois plus tardif, pronostic favorable
* [bilirubine non conjuguée] entre 150 et 300 µmol/L
* traitement par le phénobarbital = inducteur de l’activité UGT1A1
 HYPERBILIRUBINEMIES A PREDOMINANCE CONJUGUEE :
défaut d’excrétion,de captation ou de stockage

1- Syndrome de Dubin-Johnson: ictère familial bénin,

défaut d’excrétion canaliculaire
* Mutation dans un gène codant pour un transporteur= MRP2
(famille des « ATP Binding-protein Cassette»)
* Hyperbilirubinémie mixte à prédominance conjuguée avec bilirubinurie :
[bilirubine conjuguée] entre 50 et 250 µmol/L
* test de la BSP (Brome Sulphone Phtaléine): colorant capté par le foie, conjugué et
excrété dans la bile ==> reflux secondaire de BSP conjuguée
* présence de coproporphyrines urinaires ( isomères I p/r isomères III)
* dépôt de type mélanine dans le foie

2- Syndrome de Rotor
* déficit de captation et de stockage hépatiques de la bilirubine
* excrétion urinaire augmentée des protoporphyrines
* absence de pigmentation des hépatocytes