BULLETIN D'ADHESIONF.G.T.B.

HORVAL Avenue de Stolinsrad, 76 7000 Bruxelles

INSCH RIJVINGSFORMU LIER A. B.V,V. HORVAL Stalinsrodlaon, 76 t000 Brussel

Nom & Prénom / Naam & Vornaam

Réglstre NationallRijksregisternum mer / /

Adresse / Adres
Rue / Straat :
Ville / Stad :
Code postale / Postcode :

Entreorise / Ondernemins

Statu{ult
Employé(el / Bediende ¡
ouvrler{e} / Arbeider :

Résime
Temps pleln / Voltiids** (Cotlsatlonl:
*r
Temps part¡el /Deeltiids {Cotisation}:

Dale,_ll'inscription/ lnschriivinssdatum
ot lotl2o2o

Compte Bancalre / Bankrekenlng BE

Domiciliation / Domicilierins
J'outorisela Centrøl Horvol Bruxelles, ù préléver par une domiciliation mensuelle mes cotisations syndicoles
lk geef aan Horval Brussel de toeløting om mijn moøndelijkse bijdroge al te houden per domiciliering

Oui / Non
GSM /

E-Mail @
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temps plein/75,30€, mi-temps/72,00€ (valable à portir de 05/2019)
Voltijds / 75,30 €, deeltijds / 72 € (Geldig sinds 05/2019)
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