ABONNEMENT COLOMBIENS Réservé au service

du 1 septembre 2020 au 30 juin 2021

er
N° d’abonné : ________
Agent :____ Le___/___/2020

Carte Remise ou Carte Envoyée

Service Intergénérationnel
2, rue du Pt Salvador Allende Tél : 01.47.84.21.94 Mode de règlement (chq ou esp.)
e-mail : intergenerationnel@mairie-colombes.fr

Renouvellement : NON OUI N° abonnement 2019/2020 :

TARIF : 18 Euros
En m’abonnant, je m’engage à respecter le règlement intérieur
joint à ma feuille d’abonnement.

Civilité : Nom Marital :

Nom de naissance : Prénom :

Adresse :
Complément d’adresse (escalier/bâtiment/ porte…) :
Téléphone : N° de Portable :

e-mail : @

Date de naissance : / /

Lieu de naissance : Code postal :

Situation familiale : Marié (e) o Veuf (ve) o Divorcé (e) o Célibataire o Vie Maritale o

RECHERCHE DE COMPÉTENCES
¡ je souhaite partager mes connaissances avec des enfants
¡ je souhaite partager mes connaissances avec des abonnés seniors
Quelques domaines : informatique, artistique, conférences diverses, …
Votre domaine : ___________________________________________

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS DE NÉCESSITÉ (OBLIGATOIRE)

M., Mme, Melle :_____________________ Lien de parenté :________________

Adresse :__________________________________________________________

Code postal :_________ Ville :_________________ Téléphone : ____________

Médecin traitant :_________________________ Téléphone : ________________

indiquer la date exacte de fin de validite des pieces d’identité suivantes :

Carte nationale d’identité (CNI) : ___ /___/___
Passeport : ___ /___/___

Cette feuille est à joindre à votre règlement, par chèque à l’ordre du Trésor Public
Commun/abonnes/20202021/ABTcol20202021