AUTORISATION PARENTALE D’UTILISATION DE L’IMAGE

D’UN ENFANT MINEUR

Nous soussigné(e)s :

Madame/Monsieur _________________________________ Madame/Monsieur _________________________________

Demeurant ________________________________________ Demeurant ________________________________________

__________________________________________________ __________________________________________________

Numéro de téléphone _______________________________ Numéro de téléphone _______________________________

Mail : _____________________________________________ Mail : _____________________________________________

Déclarons sur l’honneur :

 Avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du mineur

 Être investi du droit de garde ou de la tutelle du mineur

Nom – Prénom de l’enfant mineur _____________________________________________________

Date de naissance __________________________________________________________________

Demeurant ________________________________________________________________________

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1. DROIT A L’IMAGE
Nous accordons ainsi expressément à la Société VARANE DEVELOPMENT, à titre non exclusif, le droit de capter, (pendant le
stage de football se déroulant pendant les vacances scolaires du 07 au 18 février 2022 à l’Entente Sportive à Lambres-lez-Douai
59552) fixer, enregistrer, reproduire, publier, communiquer, diffuser, adapter et d’exploiter l’image de l’Enfant Mineur, ses nom
et prénom et ses propos dans les conditions définies ci-après.
Au sens de la présente autorisation, l’image de l’Enfant Mineur s’entend de l’ensemble des attributs de la personnalité de
l’Enfant Mineur comprenant ses noms, prénom, image et voix (l’« Image »). Cette autorisation comprend le droit de représenter
l’Image (le « Droit de Représentation »), le droit de reproduire l’Image (le « Droit de Reproduction ») et le droit d’adapter
l’Image (le « Droit d’Adaptation »), tels que définis ci-dessous aux seules fins d’assurer la communication et la promotion des
stages de football organisés par VARANE DEVELOPMENT (l’« Organisateur »).
Le Droit de Représentation est défini comme le droit de communiquer, diffuser, divulguer, publier auprès du public et
d’exploiter tout ou partie de l’Image dans le monde entier, sous toutes formes de diffusion interne et/ou externe, orale, écrite,
via Internet (notamment sur le site web officiel de Raphael VARANE et de VARANE DEVELOPMENT sur les pages et comptes de
réseaux sociaux (notamment Facebook, Instagram, Twitter) de Raphael VARANE ou animés par VARANE DEVELOPMENT, sur les
plateformes de mise à disposition de contenus (notamment Youtube, Dailymotion, Google + etc.), sur tous supports de
communication : affiches, plaquettes, brochures, prospectus, matériel promotionnel et publicitaire, livres et autres supports de
présentation d’informations et d’images téléphones (y compris les « smartphones »), ordinateurs (personnels ou professionnels)
tablettes et objets connectés.
Le Droit de Reproduction est défini comme le droit d’établir ou faire établir un nombre illimité de copies de tout ou partie de
l’Image, en tous lieux (publics ou non) sur les supports suivants : écrit (notamment journaux, périodiques, magazines, brochures,
prospectus, dépliants, affiches, matériel promotionnel et publicitaire, livres et autres supports de présentation d’informations et
d’images) ; numérique, quel que soit le support de stockage (notamment CD, DVD, Clé USB, Disque-dur, mémoire flash, carte
mémoire, support de stockage externe de toute nature) ou le format de fichier de données.
Le Droit d’Adaptation comprend le droit de traduire, adapter, ou modifier toute prise de vue/son ou vidéo contenant tout ou
partie de l’Image, sans limitation de formats, coloris ou supports utilisés, accompagnés ou non de toutes légendes, textes,
enregistrements ou adjonctions, sous réserve qu’une telle traduction, adaptation ou modification n’entraine aucune altération
de son image ou de sa réputation.
La présente autorisation est consentie à l'Organisateur pour le monde entier et pour une durée à compter de sa signature de 5
ans et pourra être renouvelée par un consentement express.

La présente autorisation d'exploitation est conférée à titre gratuit et sans contrepartie. Tant les titulaires de l’autorité parentale
que le Mineur renoncent en conséquence à réclamer à l'Exploitant une quelconque rémunération ou indemnité au titre de
l'exploitation de l’image du mineur dans les conditions définies aux présentes.

Nous reconnaissons avoir pris connaissance des informations ci-dessus et donnons notre accord pour la
fixation et l’utilisation de l’Image dans le cadre exclusif du projet exposé ci-avant :
OUI NON
Date et signature des titulaires de l’autorité parentale :

2. DONNEES A CARACTERE PERSONNEL

Vu le Règlement nᵒ 2016/679 dit « règlement général sur la protection des données » (RGPD) et la loi « Informatique et Libertés »
modifiée par la loi n°2018-493 du 20 juin 2018.

VARANE DEVELOPMENT collecte vos informations et données personnelles, et celles de votre/vos enfant(s) (« Vos
informations/Vous/Votre ») renseignées sur ce formulaire, qui font l’objet d’un traitement informatique sous la responsabilité
de VARANE DEVELOPMENT, agissant en qualité de responsable de traitement, aux fins d’assurer le respecter du droit à l’image
de votre enfant, et effectuer, le cas échéant, la communication et la promotion des stages de football.

Vous êtes informés que l’ensemble des champs de ce formulaire doivent être renseignés et sont strictement nécessaires pour
permettre à VARANE DEVELOPMENT d’assurer le respect du droit à l’image de votre enfant. A défaut, il lui sera impossible de
gérer Votre choix relatif à l’autorisation de la fixation de l’image de votre enfant.
Les informations et données personnelles collectées et traitées par VARANE DEVELOPMENT lui sont destinées dans le strict
respect des finalités susvisées et, le cas échéant, aux autorités judiciaires et/ou administratives.
Conformément à la règlementation en vigueur, Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et, le cas échéant, d’un droit à
la portabilité et à l’effacement de Vos informations, ainsi que d’opposition au traitement ou à sa limitation, et enfin, du droit de
définir des directives post mortem, droits que Vous pouvez exercer en écrivant un message à VARANE DEVELOPMENT à
l’adresse suivante : contact.stagesvarane@gmail.com. Vous pouvez également écrire à l’autorité de contrôle nationale
compétente en matière de protection des données, à savoir la Commission Nationale Informatique et Libertés (« CNIL »).

Vos données ne seront pas conservées par VARANE DEVELOPMENT au-delà de la durée de l’autorisation d’exploitation de
l’image de votre enfant. Aux termes de cette période, Vos données seront archivées de manière sécurisée pour les durées
nécessaires de conservation et/ou de prescription résultant des dispositions législatives ou réglementaires applicables.

Enfin, Vous êtes informés que le traitement de vos données ne répond à aucun impératif règlementaire et est justifié par
l’intérêt légitime de VARANE DEVELOPMENT, à savoir la gestion des autorisations de droit à l’image, et, le cas échéant, la
promotion de son activité.