Autorisation denregistrement de limage/de la voix (Personne mineure)

La prsente demande est destine recueillir le consentement et les autorisations ncessaires dans le cadre du projet spcifi ci-dessous, tant entendu que les objectifs de ce projet ont t pralablement expliqus aux lves et leurs responsables lgaux.

Dsignationdu projet audiovisuel

Projet pdagogique concern (dsignation sommaire) : Blog de prparation au voyage Manchester_______ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Nom et adresse de ltablissement : Lyce Gainsbourg, 69, Alle des Gitanes, 93260 Les Lilas____________ _______________________________________________________________________________________ Titre de luvre, si applicable : ______________________________________________________________
(provisoire ou dfinitif)

Modesdexploitationenvisags
Support En ligne ................ Dure Extranet tendue de la diffusion Internet (monde entier) Intranet Prcisez le(s) site(s) : Blogspot............. .............................................................. DVD Projection collective ................ ................ .............................................................................. Pour un usage collectif dans les classes des lves enregistrs Autres usages institutionnels vocation ducative, de formation ou de recherche Usages de communication externe de linstitution Autre (prcisez) ................ Nant....... Prix

.....................................

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Consentementde llve
On ma expliqu et jai compris quoi servait ce projet. On ma expliqu et jai compris qui pourrait voir cet enregistrement.

Et je suis daccord pour que lon enregistre, pour ce projet, Madame Monsieur Nom de llve :....................................................... Prnom :.................................................................. Classe :....................................................................

mon image

ma voix.

Date et signature de llve mineur concern par lenregistrement :

Ministre de l'ducation nationale - Direction gnrale de l'enseignement scolaire Autorisation-type mise disposition sous licence Creative Commons BY-SA

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Autorisationparentale

Vu le Code civil, en particulier son article 9, sur le respect de la vie prive, Vu le Code de la proprit intellectuelle, Vu le consentement pralablement exprim par la personne mineure ci-avant, La prsente autorisation est soumise votre signature, pour la fixation sur support audiovisuel et la publication de limage et/ou de la voix de votre enfant mineur dont lidentit est donne au paragraphe 3, ci avant, dans le cadre du projet dsign au paragraphe 1 et pour les modes dexploitation dsigns au paragraphe 2. Cet enregistrement de limage/la voix du mineur que vous reprsentez sera ralis sous lautorit de (nom du producteur ou du bnficiaire de lautorisation/statut juridique/adresse) : ______________________ _______________________________________________________________________________________ Lenregistrement aura lieu aux dates/moments et lieux indiqus ci-aprs. Date(s) denregistrement :__________________________________________________________________ Lieu(x) denregistrement : __________________________________________________________________ Le producteur de luvre audiovisuelle cre ou le bnficiaire de lenregistrement exercera lintgralit des droits dexploitation attachs cette uvre/cet enregistrement. Luvre/lenregistrement demeurera sa proprit exclusive. Le producteur/le bnficiaire de lautorisation, sinterdit expressment de cder les prsentes autorisations un tiers. Il sinterdit galement de procder une exploitation illicite, ou non prvue ci-avant, de lenregistrement de limage et/ou de la voix du mineur susceptible de porter atteinte sa dignit, sa rputation ou sa vie prive et toute autre exploitation prjudiciable selon les lois et rglements en vigueur. Dans le contexte pdagogique dfini, lenregistrement ne pourra donner lieu aucune rmunration ou contrepartie sous quelque forme que ce soit. Cette acceptation expresse est dfinitive et exclut toute demande de rmunration ultrieure. Je soussign(e) (prnom, nom)........................................... dclare tre le reprsentant lgal du mineur dsign au paragraphe 3. Je reconnais tre entirement investi de mes droits civils son gard. Je reconnais expressment que le mineur que je reprsente nest li par aucun contrat exclusif pour lutilisation de son image et/ou de sa voix, voire de son nom. Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus concernant le mineur que je reprsente et donne mon accord pour la fixation et lutilisation de son image et/ou de sa voix, dans le cadre exclusif du projet expos et tel quil y a consenti au paragraphe 3 : OUI NON Fait en autant doriginaux que de signataires. Fait : Le (date) : ..................................................... ..................................................... Signature du reprsentant lgal du mineur :

Ministre de l'ducation nationale - Direction gnrale de l'enseignement scolaire Autorisation-type mise disposition sous licence Creative Commons BY-SA

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