République du Sénégal

Un peuple- Un but – Une foi

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MINISTERE DE L’ECONOMIE
DES FINANCES ET DU PLAN
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DIRECTION DES ASSURANCES

FICHE DE DECLARATION SUR L’HONORABILITE DES COURTIERS D’ASSURANCES

Articles – 506 – 517 – 518 et 519 du Code des Assurances

La présente déclaration faite par :

1. Nom (s) et Prénom (s) ou raison sociale :

2. Date et lieu de Naissance :
3. Nationalité :
4. Lieu de Résidence :
5. Activité exercée :
6. Adresse :

Boîte postale : Téléphone : Fax :

Ville : Pays :
Email :

Concerne :

1. Nom (s) et Prénom (s) ou raison sociale :

2. Date et lieu de Naissance :
3. Nationalité :
4. Lieu de Résidence :
5. Adresse :

Boîte postale : Téléphone : Fax :

Ville : Pays :

Email :
 Appelé (e) à présenter les opérations d’Assurances :

Des branches :

En qualité de :

A. CONDAMNATION DU CONCERNE

Date et lieu de la Instance qui a prononcé Causes du délit ou Observations

Condamnation la Condamnation du crime

B. FAILLITES OU AUTRES MESURES D’INTERDICTION RELATIVE AU

REDRESSEMENT ETA LA LIQUIDAION JUDICIAIRE D’ENTREPRISES
AYANT FRAPPE LE CONCERNE

Date de la prononciation de la Instance qui a prononcé la Causes de la faillite Observations

faillite ou de l’interdiction faillite ou l’interdiction ou de l’interdiction

C. MESURES DE DESTITUTION DE FONCTION D’OFFICIER

MINISTERIEL AYANT FRAPPE LE CONCERNE

Date de la Instance qui a prononcé Causes de la observations

destitution la destitution destitution

Fait à ……………………, le ………………….

Joindre un casier judiciaire le (titre du déclarant)

Datant de moins de trois mois (signature et cachet)
et un curriculum vitae (nom (s) et prénom (s)