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Code agence

DEMANDE DE PENSION
DE VIEILLESSE

Rceptionn
par

le

Rf. : 315-1-04:

Renseignements concernant le demandeur

Nom : . :
Prnom :........ :
Adresse ou le mandat doit tre envoy

N Immatriculation

Date de Naissance

..

Date Cessation dActivit

..
.

Le demandeur bnficie dj dune couverture mdicale ?

OUI

NON

Si oui : remplir le cadrant ci-dessous

Mutuelle

Caisse interne

Compagnie dassurance

Dnomination de lorganisme assureur :.. .. :

..

N dadhsion / N de police :... ........ : /

A.. Le .
Visa et Cachet de lorganisme assureur

Pices joindre cette demande

-

Carte dImmatriculation la C.N.S.S.

Si demandeur tait un mineur attestation de travail au fond
pendant cinq annes.

Certificat de vie de date rcente (3 mois).

Certificat du dernier employeur attestant votre cessation dactivit

Certificat de rsidence dans le cas ou le mandatement doit
seffectuer hors du Maroc conformment aux conventions de
scurit sociale conclues entre le Maroc et dautres pays
(France Belgique ect)
Bordereau de cotisation au titre de lassurance volontaire
individuelle
Copie du reu de versement de cotisation au titre de lassurance
volontaire individuelle
fiche de liaison ou attestation sur le nombre de jours dans le cadre
de la loi des coordinations des rgimes de prvoyance sociale
Spcimen de chque et le RIB du compte individuel

. . 5 3 ...

-

Raison sociale, adresse et N daffiliation la CNSS du dernier employeur

Je soussign certifie exacts les prsents renseignements

et dclare nexercer aucune activit salarie.

.
.
.

N daffiliation : :
Indice de rvision : 02

Signature du Demandeur