Rpublique Tunisienne

Ministre des Affaires Sociales

Etat Rcapitulatif des Salaires Dclars

Nom et adresse de l'employeur

Numro Employeur

Bureau

PP

Trimestre

Anne

Code dexploitation

Cotisations

Rgime

Salaires dclars

Taux

Montant

Scurit Sociale

Accidents du Travail et Maladies Professionnelles

Total

Nombre de jours de retard

Montant des pnalits de retard

Montant payer

La prsente dclaration de salaires certifie sincre et

conforme nos documents comptables est arrte la
somme de :

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I3

Fait . le......... ........

Signature et cachet de l'employeur