AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE ET/OU LA VOIX POUR UN MANNEQUIN

« OPTIQUE WALI ET SOCIETE FLEUR OCULAIRE »

Du 02 avril 2022

Objet : Autorisation de filmer et publier des images /vois d’un mannequin

Je soussignée,

Prénom : ………………………… Nom :………………………………..

N°CIN : ……………………………. Délivrée le :……………………….

Adresse Résidence : ……………………………………………………………………………..

GSM : ………………………………. Email : ……………………………….

Autorise aux entreprises Optique Wali et Fleur Oculaire(Mr.SKANDER WALI)

 A filmer et/ou enregistrer des spots publicitaires et shooting à

Optique Wali et Fleur Oculaire. Sfax le 02 avril 2022
 A effectuer un montage, reproduire et diffuser ces images/
enregistrements lors de projections à but non lucratif.
 A publier ces images/voix sur le web et la page Facebook, Instagram,
Youtube et LinkedIn

Je m’engage à ne pas tenir responsable la personne ou les structures

précitées ainsi que ses représentants et toute personne agissant avec sa
permission pour ce qui relève de la possibilité d’un changement de cadrage,
de couleur et densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.

Ce contrat est reconduit de manière tacite chaque année. La présente

autorisation est personnelle et incessible et ne s’applique qu’aux supports
explicitement mentionnés.

Je déclare avoir lu et compris toutes les implications de cette autorisation.

Fait à Sfax Signature :

Le…………………………

Optique Wali ‫نوارة العين‬

Rue Ahmed Sekelli IMB Souhir Sfax
MF : 845549 F/P/C MF : 1712487F/A/M/000 E-MAIL : fleur.oculaire@gmail.com