Autorisation de diffusion de l’image et de la voix.

Mr et Mme shakir samet et

shakir meryem
Nous soussignés : …………………………………………………………………………………………………………….

14 rue Etienne huyard 33300

Noms, Prénoms : ...................................................................................................................

bordeaux
Demeurant : ..........................................................................................................................

meryemattioui@hotmail.coo
Adresse @mail : ....................................................................................................................

Nail shakir
Agissant en qualité de représentants légaux de : .................................................................

Accordons à la réalisatrice Bérengère Cerezales de l’association Scaphandre, l’autorisation de filmer

mon enfant dans le cadre des tournages du projet intitulé «comédie musicale « Des ainés, des enfants
et un clap », qui se déroule à l’Ehpad Sainte Germaine à Bordeaux, durant l’année 2024.

OUI NON Nous accordons au porteur du projet l’autorisation de diffuser les images captées, fixées et
enregistrées à cette occasion sur les supports de communication de l’association Scaphandre et des
principaux partenaires du projet, Ehpad, école, accueil périscolaire, artistes intervenants, soutiens
financiers (internet et diffusion publique).

Nous accordons cette autorisation à titre gracieux et pour un territoire illimité. La présente
autorisation est consentie sans limitation de durée.

Nous n’autorisons pas l’exploitation commerciale. Toute autre exploitation que celle indiquée dans la
présente donnera lieu à nouvelle autorisation.

Nous n’autorisons pas la réalisatrice et l’association Scaphandre à céder les clichés représentant notre
enfant à un tiers.

Ces dispositions sont portées à notre connaissance, dans le cadre de l’application de la législation
relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.
bordeaux
Fait à ...........................Le .....................
25/01/24
Signature des représentants légaux
(précédée de la mention « Lu et Approuvé »)

lu et
approuvé