Piscine Chantereyne, Butte, T.

Maupas
FICHE D'INSCRIPTION
2019-2020
Activité ……………………………………………..…
-----------------------------------------------------
Jour…………. Heures…………
Attention : inscription en fonction des places disponibles

Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES

Nom :.........................................................................................................................
Prénom :.....................................................................................................................
Adresse : ....................................................................................................................
..................................................................................................................................
Code Postal :...........................Ville :............................................................................
Tél. :....................................................../...................................................................
Mail : …......................................................................................................................

TARIFICATION
ère
Tarif de la 1 session : ……………..€
Tarif de la 2ème session : ……………..€

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné(e), Madame*, Monsieur*,…...................................................................
résidant à : …........................................................................................................
….........................................................................................................................
ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité

« …………………………………………………..»
Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier.
À ………………………………………………………………….. SIGNATURE
Le ………………………………………………………………….
* rayer les mentions inutiles

J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité.

J'approuve l'ensemble des modalités ainsi que le règlement intérieur de la piscine

concernée par mon activité.

Le : SIGNATURE :
 Autorisation d’utilisation et de diffusion du droit à l’image

Je, soussigné……………………………………………………………………………………………………………………………

Exerçant l’autorité parentale à l’égard de l’enfant mineur…………………………………………….………

Autorise, à titre gratuit, la Ville de Cherbourg-en-Cotentin, à prendre des photos de mon

enfant, ou de moi-même, destinées à promouvoir les activités aquatiques de la Ville, lors
du Jardin Aquatique, du stage « Ce n’est pas la mer à boire », de l’école de l’eau, de
l’école de natation, des mini stages, de l’aquagym, et de diffuser sur la page Facebook de
la Ville ou autres supports édités par la ville (Magazine C Ma Ville, site Internet, affiches).

Fait à Cherbourg-en-Cotentin le…………………………………………………………………………………………….

Signature :

Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

CADRE RÉSERVÉ AUX PERSONNELS ADMINISTRATIFS

1ère session :

Modes de paiement
Espèces Chèque

Carte Bancaire Chèques vacances

Les chèques sont établis à l'ordre du Trésor Public

2ème session :

Modes de paiement
Espèces Chèque

Carte Bancaire Chèques vacances

Les chèques sont établis à l'ordre du Trésor Public