Autorisation de DROIT A L'IMAGE

des acteurs, figurants et techniciens MINEURS

(FIXATION, REPRODUCTION ET DIFFUSION)
Projet : ..........................................................................................................................................................................

Sous la responsabilité de :
 L'association PLAN LIBRE,
ayant son siège social à 108 rue de Bourgogne, 45000 ORLEANS,
 immatriculée à l’INSEE sous le numéro de SIRET 51048641800054 APE/NAF : 5911C
 représenté par THATTHARA SAIGNAVONGSA, président de l'association.
 Contact : 07 69 75 66 50

Je, soussigné(e,s) (nom du parent/tuteur légal),

Madame, Mademoiselle, Monsieur…………………………….…………………………………………..............................
Demeurant au : …..........................................................................................................................................................
Téléphone : …………………………….…… Mail : ……….…………………….…………..........
Date et lieu du tournage : ..............................................................................................................................................

 autorise à titre gracieux et non exclusif l’association PLAN LIBRE CREATIONS à filmer, à photographier et
à utiliser l'image de mon enfant mineur, (nom.........................................., prénom.........................................)
Né(e) le……/……/……, à …............................ et demeurant …......................................................................
Rôle attribué : ..................................................................................................................................................
lors de ..............................................................................................................................................................
 déclare avoir pris connaissance de l’utilisation précise qui est faite de l'image et y a consenti.

Le projet ci-dessus mentionné a vocation à faire l’objet d’une exploitation par représentation et reproduction. Il est
entendu que les photographies et films pourront être éventuellement recadrés et montés d’une façon différente de
la prise de vue initiale. Les images pourront êtres exploitées et utilisées directement par l’association PLAN LIBRE
CREATIONS ou êtres cédées à des tiers.
La représentation du film se fera intégralement ou par extrait, par les moyens énumérés ci-après : projection
publique, projection privée, streaming, podcast, télédiffusion par voie hertzienne, y compris satellite, télédistribution
par câble gratuite ou payante, au forfait ou à l’acte, télédiffusion de l’œuvre dans un lieu accessible au public,
émission vers un satellite permettant la réception de l’œuvre par l’intermédiaire d’organismes tiers, manifestations,
festivals, presse, magazines, livre, exposition, publicité, et plus généralement tous moyens existants ou à venir.

Sa reproduction se fera notamment par l’établissement :

 de tous originaux, doubles et copies en tous formats et par tous procédés existants ou à venir ;
 de toute version de l’œuvre, française ou étrangère (doublage ou sous-titrage).

Cette exploitation pourra avoir lieu dans le monde entier. Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément,
en vertu de l’article 9 du code civil (portant sur le droit au respect de la vie privée), de procéder à une exploitation
des images susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser les images, objets de la
présente, dans tous supports à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation
préjudiciable.

En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli(e) de mes droits et je ne pourrai prétendre à
aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un
contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou de mon nom.

L’autorisation est valable pour autant de publications qu’il sera nécessaire à l’exploitation de l’œuvre audiovisuelle
dans laquelle photographies et films pourront être incorporés. L’autorisation perdurera en cas de changement de
mon état civil actuel.

Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction
aux tribunaux compétents statuant en droit français.

Cette autorisation est valable pour une durée de 50 ans.

Fait à…..................................................., le......./....../...... Lu et approuvé, Signature :