EQUIPE :

CHEF D’ÉQUIPE : DATE:

/ /

VILLE :

ATTESTATION

Décharge participants, comédiens, lieux de tournage et musique originale (une

attestation par personne)

Je soussigné(e), , confirme par la présente ma participation au

court-métrage produit par (dénommé ci-après le chef d’équipe) dans le cadre du « 48
Hour Film Project - Faire un Film en 48h » tourné les / / . (jours / mois / année).

Tournage : J’autorise par la présente le chef d’équipe et The 48 Hour Film Project, Inc, à
Washington D.C., par l’intermédiaire de son représentant local en France, ses diffuseurs et
partenaires commerciaux, le droit, mais pas l’obligation, à travers le monde et dans quelques
médias que ce soit, connues à ce jour ou à venir, d'utiliser à titre gratuit:

▪ Mon image dans le court-métrage, les photographies de plateau, les enregistrements

de ma voix parlée ou chantée, la musique jouée par mes soins ainsi que mon nom ou
mon pseudonyme

▪ l’image du lieu de tournage ou de la propriété répondant au nom de

dont je suis le propriétaire et/ou le responsable.

▪ la chanson ou morceau de musique, répondant au nom de amor fati

interprété par nkshootemup et/ou : . svmuraiii

Le droit à d’exploiter mon image ou le lieu de tournage dont je suis propriétaire ou ma

musique est strictement limitée au court métrage dénommé ci-dessus et son usage ne devra
en aucuns cas dénaturer le film et ses composants (image, musique, lieu, etc.) de quelque
manière que ce soit.

De plus, j’autorise à titre gratuit The 48 Hour Film Project, Inc, son représentant local à Paris,
ses diffuseurs et partenaires commerciaux, le droit de tourner un « Making of » de la
compétition et le diffuser par la suite à travers le monde et dans quelques médias que ce
soit, connues à ce jour ou à venir, mon image dans le court métrage, les photographies de
plateau, les enregistrements de ma voix parlée ou chantée, ou la musique jouée par mes
soins.

Responsabilité Civile : Je comprends que durant ma participation au festival « The 48 Hour

Film Project - Faire un film en 48h », je peux être exposé(e) à certains risques dont j’ai été
informé(e), qui incluent, et ce sans limitation : blessures physiques, destruction de propriété
et décès.

Le 48 Hour Film Project, Inc. et son représentant local en France ne pourront en aucun cas
voir leur responsabilité engagée sur le fondement d’éventuels dommages matériels ou
moraux subis par les participants au festival de façon directe ou indirecte et ce quelque que
soit leur nature.

Nom : Soufane

Prénom : Nadim

Adresse : 42 rue bernard de jussieu

Téléphone : 06.51.23.84.21

Signature(s) (Signature des deux parents ou tuteurs pour les mineurs)