Demande d’autorisation d’utilisation de l’image d’une personne

Je soussigné (e) Nom,bourgoin
9 rue du commandant prénom : ……………………………………………………………………….
, 37058 Tours - 02 47 77 12 12

En  qualité de responsable (s) légal (légaux) de l'enfant mineur scolarisé au LP BAYET 

 
Nom, prénom de l’enfant mineur: …………………………… Classe : … date de naissance:
 
 Autorise que mon enfant puisse être pris en photo ou filmé dans le cadre de sa scolarité, que les
photographies ou les films sur lesquels il figure puissent être exploités en partie ou en totalité, à
 
des fins uniquement pédagogiques et culturelles. Ces photographies ou ces films seront réalisés :
 
(lieu et date et contexte)
 
Les clichés ou films seront susceptibles d’être reproduits sur les supports suivants :
 -          Diffusion sur le site web intitulé « www.albertbayet.fr  », le Facebook du Lycée et autres
supports multimédia de communication

 n'autorise aucune capture d'image de mon enfant mineur.

A Tours, le ………………

Signature de l’enfant Signatures des responsables légaux

Demande d’autorisation d’utilisation de l’image d’une personne

Je soussigné (e) Nom, prénom : ……………………………………………………………………….

En qualité d’élève majeur scolarisé au LP BAYET 

Nom, prénom de l’élève majeur: …………………………… Classe : … date de naissance:

Je soussigné (e) Nom, prénom : ………………………………………………….
 Autorise que je puisse être pris en photo ou filmé dans le cadre de ma scolarité, que les
  photographies ou les films sur lesquels je figure puissent être exploités en partie ou en totalité, à
des fins uniquement pédagogiques et culturelles. Ces photographies ou ces films seront réalisés :

(lieu et date et contexte)

Les clichés ou films seront susceptibles d’être reproduits sur les supports suivants :
 -          Diffusion sur le site web intitulé « www.albertbayet.fr  », le Facebook du Lycée et autres
supports multimédia de communication
en qualité d'élève majeur scolarisé au LP BAYET 
 je n'autorise aucune capture d'image me concernant
 
A Tours, le ………………

Signature de l'élève majeur ……………………………