AUTORISATION DE CAPTATION ET D’EXPLOITATION DE L’IMAGE D’UN ENFANT MINEUR AU SEIN D’UN FILM

Nous soussignés :

CAVERT Marie Noëlle

Madame :
Demeurant : 180 allée du Puy d'Aiguillon - Notre Dame de Sanilhac - 24660 SANILHAC

CAVERT Bruno
Monsieur :
Demeurant : 180 allée du Puy d'Aiguillon - Notre Dame de Sanilhac - 24660 SANILHAC

Investis de l’autorité parentale sur le / la mineur(e) : CAVERT Jeanne

autorise le Centre National de la Recherche Scientifique, établissement national public à caractère scientifique et technologique
dont le siège est situé au 3 rue Michel Ange Paris 16ème, représenté par son Président, Monsieur Antoine PETIT (le « CNRS »), à
utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif l’image de notre enfant captée à Périgueux................,
l e 28/02/2024, pour les besoins du film intitulé « les fractales »,
d’une durée de 3 minutes .

Le film ci-dessus mentionné a vocation à être communiqué au public via la chaîne Youtube d'AuDiMath
(https://www.youtube.com/audimath) et le site de vidéos d'AuDiMath (http://video.math.cnrs.fr) en cas de sélection
par le jury.

Cette autorisation est valable pour une durée de deux ans.

Dans le cadre de la RGPD, nous pouvons à tout moment demander le retrait de l'image de notre enfant en envoyant un courrier à

GDS AuDiMath
Université Claude Bernard Lyon 1 – Institut Camille Jordan
Bat. Braconnier
43, bd du 11 novembre 1918
69622 VILLEURBANNE Cedex
FRANCE

Le CNRS s’interdit expressément de procéder à une exploitation des images et enregistrements susceptible de porter atteinte à la
vie privée ou à la réputation, à la dignité ou à l’intégrité de notre enfant.

Nous garantissons que notre enfant n’est pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de son image ou de son nom.

Fait à Sanilhac , le 11/03/2024 en deux (2) exemplaires.

Signature des personnes exerçant l’autorité parentale :