n Autorisation et cession de droits à l’image

1- PERSONNE MAJEURE

Personne figurant sur la photographie / le fiIm

NOM : PRÉNOM :
ADRESSE (n°/rue) :
CODE POSTAL : VILLE :

q autorise la Ville de Creil

q n’autorise pas la Ville de Creil
à me photographier / filmer et à utiliser mon image

2- PERSONNE MINEURE

À remplir par le représentant légal si la personne mentionnée est mineure

NOM : BENKHALFALLAH PRÉNOM : Adil
ADRESSE (n°/rue) : 24 rue Guynemer
CODE POSTAL : 60100 VILLE : CREIL

q autorise la Ville de Creil

q n’autorise pas la Ville de Creil
à photographier / filmer mon enfant mineur et à utiliser son image

Fait à Creil, Lu et approuvé

Le 28/05/2022 Signature
 3- CESSION DE DROITS À L’IMAGE

Les photographies / les films, objets de la présente autorisation, pourront être utilisés dans
des reportages photographiques et/ou vidéo, albums photos papier et/ou multimédia, des
supports de communication (affiches, tracts, magazine municipal, programme culturel,
dépliants de présentation des structures municipales). Il est entendu que les photographies
et films pourront être éventuellement recadrés et montés d’une façon différente de la prise
de vue initiale.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au
nom, j’autorise à titre gracieux la Ville de Creil à fixer, reproduire et communiquer au public
les photographies et les films pour les utilisations suivantes :

• Sites internet de la Ville de Creil, de la Communauté de l’Agglomération Creilloise, du

Conseil Général de l’Oise et du Conseil Régional de Picardie ;
• Documents de communication de la Ville de Creil (tracts, affiches, magazines,
emailings vers des bases emails collectés directement sur le site de la ville, dans les
structures municipales ou sur les événements creillois)
• Page officielle de la Ville de Creil sur Facebook

Il est précisé que ces photos et/ou films ne pourront être ni vendus, ni utilisés à d’autres fins
que celles mentionnées ci-dessus.

Toute autre exploitation que celle indiquée dans la présente donnera lieu à nouvelle
autorisation.

Je n’autorise pas la Ville de Creil à céder les clichés et/ou vidéos me représentant ou
représentant mon enfant à un tiers.

Cette autorisation gracieuse vaut pour le monde entier et sans limite de durée, sauf mention
particulière. L’autorisation perdurera en cas de changement de mon état civil actuel.

Le bénéficiaire de l’autorisation procédera à l’exploitation des photos et vidéos uniquement

sur les supports de communication définis ci-dessus. Il s’interdit expressément de procéder à
une exploitation des photos et vidéos susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la
réputation, ni de les utiliser dans un caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute
autre exploitation préjudiciable.
En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne
pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.

Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou
celle de mon enfant.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 je suis informé(e) que je

bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui me concernent, que je
peux exercer en m’adressant à la Direction de la Communication et des Relations Publiques
de la Ville de Creil directement par mail : communication@mairie-creil.fr

Je suis informé(e) également que, pour des motifs légitimes, je peux m’opposer au
traitement des données me concernant.