Autorisation d’utilisation de droit à l'image

Je soussigné (Nom de la personne photographiée) :

Demeurant au (adresse) :

Autorise la société Sergic Résidences Services, société par actions simplifiée à associé unique, exerçant sous le nom
commercial Sergic Résidences Services et sous la marque Twenty Campus, au capital social de 1 500 000 euros,
immatriculée au RCS de Lille Métropole sous le numéro 410 634 620 ayant son siège social à WASQUEHAL CEDEX
(59447), 6, rue Konrad Adenauer, ZAC du grand Cottignies.

À me filmer ou me photographier dans le cadre ………………………………………… le…………………………………… (date)

Qui se déroule au :

Et à fixer, reproduire, utiliser et communiquer mon image, sans limitation de durée, dans le monde entier, sur tous les
supports connus ou inconnus à ce jour, utilisés à des fins institutionnelles et non commerciales, intégralement ou par
extrait.

La SAS SRS 'interdit de procéder à une exploitation préjudiciable de mon image et s'engage à ne pas porter atteinte à
l'intégrité et la réputation à travers les légendes et commentaires qui accompagneront la publication des
photographies.

Par la présente, je reconnais, également être entièrement rempli des droits et je ne pourrai prétendre à aucune
rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.

Sur demande express de ma part, la SAS SRS s’engage à supprimer mon image de tous les supports où elle se trouve
reproduite, et ce, dans un délai de sept jours.

Fait à

Le ……….. / ……... / .………

Nom et prénom de la personne photographiée + signature

Nom et prénom du photographe + signature

Sergic Résidences Services, société par actions simplifiée à associé unique. Au capital social de 1.500.000, 00 euros, Immatriculée au RCS de
LILLE METROPOLE sous le numéro 410 634 620, Ayant son siège social 6, rue Konrad Adenauer, ZAC du Grand Cottignies, 59447 WASQUEHAL
CEDEX.