Fondation LEONIE CHAPTAL

Former et Agir sur le parcours de Santé

FICHE D'INSCRIPTION A L’EPREUVE DE SELECTION IFSI VOIE FORMATION PROFESIONNELLE CONTINUE 2024
Partie réservée à l’administration
Date de retour du dossier :...................................................................................................................N° d’inscription : !__!__!__!__!__!

Civilité : Mme

Nom de naissance : Jean

Prénom : Soeurette

Nom Marital : Jean

Autre Prénom : Ruth

Date de Naissance : 03/05/1989

Departement : 93

Lieu de Naissance Ville et Pays : Saint-Denis

Nb d'enfant : 1

Nationalité : Française

N°de sécurité sociale : 289059306602626

Email : soeurette-jean@live.fr

Téléphone :

Tél. portable : 0635137019

FCP Voies 1 ou 2 : Voie 1 : 3 ans de cotisations (art. 2/2 - Pas de dispense)

Dîplôme : D.E.A.S

Série :

Année : 2016

Autres experiences professionnelles en dehors du domaine sanitaire (precisez) :

Académie :

N° I.N.E. ou B.E.A. :

Adresse : 2 allée Boris vian, Logement 4305

Code Postal : 93380

Ville : PIERREFITTE SUR SEINE

Adresse : 2 allée Boris vian

Adresse (suite) : Logement 4305

Code Postal : 93380

Ville : PIERREFITTE SUR SEINE

Préparation aux épreuves de sélection : Non

Ecole :

J'autorise le service organisateur à publier mes nom et prénom sur internet dans le cadre de la diffusion des résultats.

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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
CONSTITUTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION

Vous devez nous adresser au plus tard le 11 décembre 2023

Par voie postale (le cachet de la poste faisant foi) ou déposer dans la Boite aux lettres à l’extérieur de la Fondation
Les pièces listées ci-dessous à l’adresse suivante :
FONDATION LÉONIE CHAPTAL
SECRÉTARIAT IFSI
19 rue Jean Lurçat - Le Haut du Roy
95200 SARCELLES

Un accusé de réception vous sera adressé par mail

1. LA FICHE D’INSCRIPTION

2. UN CURRICULUM VITAE détaillé (déroulement chronologique de vos expériences professionnelles, de votre scolarité,
des formations suivies et des diplômes obtenus).

3. UNE LETTRE DE MOTIVATION

4. ETAT CIVIL

 Photocopie recto-verso de votre Carte d’Identité ou Passeport en cours de validité sur laquelle vous noterez
« certifiée sur l’honneur conforme à l’original » datée et signée.
 Pour les personnes de nationalité étrangère (hors CEE) : photocopie recto-verso agrandie de la carte de séjour en
cours de validité sur laquelle vous noterez « certifiée sur l’honneur conforme à l’original » datée et signée.
 2 photos d’identité récentes (format standard non scannées avec nom au dos).

 Certificats de travail justifiant de 3 ans d’expérience professionnelle équivalent temps plein correspondant à
5460,12 heures, à la date du 27 Janvier 2023.
Chaque certificat de travail doit obligatoirement faire apparaitre le nombre d’heures travaillées.
 Photocopie des titres ou diplômes.

5. FRAIS D'INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION : 100 € non remboursable en cas de désistement de votre part
Règlement possible :
 par chèque, libellé à l’ordre de la Fondation Léonie Chaptal. Ce chèque sera encaissé à réception
(tout chèque rejeté pour impayé annulera l’inscription à l’épreuve de sélection)

 par virement bancaire ou en espèces (se rapprocher du secrétariat de l’IFSI pour faire les démarches).

19 rue Jean Lurçat – Le Haut du Roy - 95200 SARCELLES -  01 39 90 58 45

Mail : fondation@fondation-chaptal.fr - Site : www : fondationleoniechaptal.fr
Fondation Léonie Chaptal – IFSI Sarcelles

SECOND VŒU POSSIBLE DANS LE GROUPEMENT MEDECINE SORBONNE UNIVERSITE

VŒU IFSI CHAPTAL

VŒU ❷ :  IFSI CHARLES FOIX  IFSI CROIX ROUGE MANTES LA JOLIE

 IFSI CROIX ROUGE PARIS  IFSI LA CROIX ROUGE SAINT SIMON
 IFSI LEVALLOIS PERRET  IFSI PICPUS
 IFSI PITIE-SALPETRIERE  IFSI RUEIL MALMAISON
 IFSI TENON  IFSI VILLENEUVE SAINT-GEORGES
 AUCUN SECOND VŒU

EXPERIENCES PROFESSIONNELLES

Vous exercez une activité Professionnelle

 Dans le Secteur Sanitaire ou Social ou Autre (à préciser) :
......

 CDD date de fin de contrat : ........................................................ CDI durée en mois ou années :

Si vous êtes salarié en CDI

Nom de l’établissement :
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Personne à contacter :
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse :
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ..................................................................................... Ville :
...............................................................................................................
Téléphone : ...................................................................................... Fax :
...............................................................................................................

Avez-vous fait une demande de prise en charge auprès de votre employeur:

(IMPORTANT POUR VOTRE PRISE EN CHARGE DU COÛT DE FORMATION)

 OUI  NON
Préciser :
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Situation vis à vis de Pôle Emploi

Êtes-vous inscrit à Pôle Emploi :  OUI  NON
Si oui, date de votre inscription :

(Important pour votre prise en charge du coût de formation)

Percevez-vous l’Allocation Retour à l’Emploi :  OUI  NON

Si oui, date de fin droit :

Si non, nous préciser si vous êtes bénéficiaire de :  ASS  RSA

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SELECTION IFSI 2024
Fondation Léonie Chaptal – IFSI Sarcelles

ENGAGEMENT DU CANDIDAT

RÉGLEMENTATION EUROPÉENNE RGPD - RÈGLEMENT GÉNÉRAL SUR LA PROTECTION DES DONNÉES

Conformément à la réglementation européenne en vigueur à partir du 25 mai 2018, nous vous informons que les informations
recueillies sont nécessaires à la gestion de votre dossier d'inscription et administratif. Elles font l'objet d'un traitement
informatique et sont destinées à la Fondation Léonie CHAPTAL. Conformément à la réglementation, vous disposez d'un droit
d'accès aux informations, de rectification, d'oubli et de transmission de vos données. Si vous souhaitez exercer ce droit et
obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service secrétariat du Pôle concerné ou
contactez par mail notre DPO (dpo@fondation-chaptal.fr).
D’autre part, nous vous informons que vos données personnelles peuvent être transférées à tout requérant mandaté par les
services de l’État (Enquêtes statiques, etc.) si ceux-ci l’exigent, ou si la Fondation en éprouve la nécessité et si une
réglementation nous l’impose.

JE SOUSSIGNÉ(E),

(NOM / Prénom) ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

atteste sur l'honneur l'exactitude des informations indiquées sur la Fiche d’inscription et certifie avoir pris connaissance
de l’ensemble des éléments d’information portés dans les 6 pages du guide d’information.

Fait à ..................................................................................................................................... , le ...........................................................................................................................................................................................................

Signature du candidat suivie de la mention «Lu et approuvé»

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