Vous êtes sur la page 1sur 1

Communiti

ADRESSE : 1 Avenue du 1er Consul, 20000 Ajaccio, France


TEL +33 6 84 86 10 49

DEMANDE D’AUTORISATION

Je soussigné(e), Madame, Monsieur, (*) ………………………………………………………………………………………….

Né(e) le …………………………..…..……………… à ……………………….…………………...…………………………………………………..

Autorise la société Communiti à effectuer, à titre gratuit, la fixation, la reproduction et la


représentation de mon image en télédiffusion, ainsi que sur tous les services en ligne et Internet, par
tous les modes d’exploitation connus ou inconnus à ce jour, sans limites de durée.
Cette diffusion pourra être faite en extrais ou intégralement en multidiffusion sur tout type de
support.

Autorise la société Communiti à utiliser et diffuser, à titre gratuit et non exclusif, des photographies me
représentant, ainsi qu’à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins d’enseignement et de
recherche, culturel ou scientifique ou d’exploitation commerciale.

Mention manuscrite "Lu et Approuvé" : ………………………………………………………

Fait à ……………………………… Le ………………………… Pour l’évènement du ………………………………

Signature

COMMUNITI
Adresse – 1 Avenue du 1er Consul - 20000 AJACCIO -Tél. : + 33 (0)6 84 86 10 49
SA au capital de 10.000€ / SIREN 824 167 936 / RCS AJACCIO / TVA : FR10824167936

Vous aimerez peut-être aussi