FORMULAIRE DE CESSION DU DROIT LIMAGE

Date(s) du tournage :

Titre du programme (titre provisoire) : confirmer projet de documentaire court

Nom du participant :

Producteur/Organisme de production : Molly Harding

Lieu de production :

Je soussign(e) autorise, gracieusement et sans rserve, Molly Harding / Richard Jackson

enregistrer et de mettre en forme dans le documentaire et tous les documents associs mon nom,
mon image, ma voix, ma participation et ma performance dans le film, sur tous les supports connus
ou inconnus ce jour, dans le Programme cit ci-dessus ou des parties de celui-ci (les
Enregistrements ). Je concde que le film puisse tre mont ou autrement altr la seule
discrtion du producteur et utilis en entier ou en partie pour le communiquer au public, par tous
procds, notamment par tldiffusion par rseaux et/ou autres systmes de tlcommunication
(tels que chane hertzienne ou numrique, Internet, cble, satellite, 3G), audio/visuel, et/ou pour
toute exposition sur quelque support que ce soit, dans le monde entier et sans limite de dure.

Jautorise Molly Harding/ Richard Jackson utiliser et autoriser lutilisation de tout ou partie des
enregistrements. Le Producteur, ses successeurs et cessionnaires seront dtenteurs de lintgralit
des droits, titre et intrts, y compris le copyright, du film, y compris des enregistrements, afin de
les utiliser et den disposer sans rserve la discrtion seule de Molly Harding.

Signature prcde de la mention lu et approuv :

Date :

Adresse :

Ville et Code Postal :

Tlphone :