Je soussigné 

(e) ... (nom, prénom et domicile de l'associé), propriétaire de ... (nombre en

toutes lettres) parts sociales de la société ... (dénominations sociale), société à responsabilité
limitée au capital de ... (euros) dont le siège social est à ... (adresse), donne, par la présente,
tous pouvoirs à M./Mme/Mlle ... (nom, prénom) demeurant à ... (domicile) pour me
représenter à l'assemblée générale ordinaire (ou extraordinaire) des associés de ladite société,
qui aura lieu à ... (adresse) le ... (date) à ... heures à l'effet de délibérer sur l'ordre mentionné
sur la convocation.
En conséquence, l'autorise à prendre connaissance de tous les documents, à participer à toutes
les discussions et délibérations, à prendre part à tous votes et, plus généralement, à faire le
nécessaire.
Fait à ... (ville), le ... (date)
Signature de l'associé(e), précédée de la mention " bon pour pouvoir "