BORDEREAU DES TITRES, SOMMES OU VALEURS

Raison sociale ou nom et qualité du dépositaire, détenteur ou débiteur :

Nom d’usage, Nom de jeune fille (si différent) et prénoms du défunt :

Nationalité du défunt :

Adresse du défunt :

Date et lieu du décès :

Montant, au jour du décès, des sommes dues ou déposées

(Préciser s'il s'agit de comptes joints ou de comptes indivis)

Désignation (nombre et numéro) des titres détenus

(Si la formule est insuffisante, cette désignation pourra être effectuée sur une formule semblable annexée à la première qui portera mention de cette annexe.)

Nom d’usage, nom de jeune fille (si différent), prénoms et adresse de l'un des héritiers ou de la personne qui a opéré le retrait :

Le cas échéant, date du paiement :

date de la remise des titres :

Certifié par (nom et qualité du signataire) :

A Le Signature

En application de l’article 13 de la Loi n° 1.165 du 23 décembre 1993, modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification sur les données vous
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