Encyclopdie Mdico-Chirurgicale

Actualits en dermatologie
Lexercice des actualits est toujours prilleux. Comment trouver lessentiel, en tant la fois exhaustif et concis ? Lanalyse de
B Cribier

la littrature doctobre 1998 aot 1999 montre plus de 300 articles mritant lintrt du dermatologue, mais nous prsenterons ici un choix personnel et videmment non exhaustif. Les annes 1998-1999 sont marques par lapparition de la cosmtologie mdicale dans beaucoup de grandes revues , avec parfois mise en uvre de moyens qui dpassent largement ceux quon emploie pour les mdicaments habituellement utiliss en dermatologie, comme cela a t le cas pour le nastride.

Mlanome
MLANOME ET NVUS, MLANOME SUR NVUS

MLANOME : PIDMIOLOGIE

Carli et al [6, 34], proposent lhypothse suivante : les mlanomes de novo surviendraient prfrentiellement chez des sujets ayant une prdisposition gntique (phnotype blond/roux principalement), alors que les mlanomes sur nvus pourraient tre lis une transformation par lexposition solaire. En effet dans cette tude sur 131 mlanomes (dont 27 sur nvus ) les antcdents de coups de soleil violents apparaissent comme un facteur de risque uniquement dans le groupe des mlanomes sur nvus, le risque augmentant avec le nombre de coups de soleil. De plus, les mlanomes sur nvus taient plus souvent localiss au tronc que ceux de novo et taient plus frquents chez les hommes. Cette hypothse passionnante mrite maintenant une conrmation par des tudes de plus grande ampleur. Le comptage rgulier des nvus chez plus de 500 enfants australiens gs de 1 6 ans [ 2 1 ] montre que leur nombre augmente rgulirement avec lge et est plus lev que chez les enfants dautres pays. Les plus fortes densits sont notes sur la face expose des avant-bras, puis sur les bras, le cou et le visage. Les nvus les plus grands sont situs sur le tronc, dans des zones dexposition solaire intermittente , alors que les petits sont plus denses sur les avant-bras ou sur les jambes chez les petites lles dans les zones habituellement exposes. Lapparition des nvus dpend donc de lexposition solaire, et ceux du tronc semblent diffrents des autres, hypothse qui complte celle des tudes prcdentes [6, 34]. Il reste dmontrer que la protection ou lviction solaire peuvent permettre de diminuer lapparition des nvus chez lenfant. Des auteurs espagnols ont montr que, chez des adultes, le nombre de nvus des bras chez lhomme et des cuisses chez la femme tait le meilleur lment prdictif du nombre total de nvus [15]. Ce nombre total tait une fois encore corrl lexposition solaire professionnelle, aux coups de soleils et lge, mme dans une population mditerranenne peau fonce. Conrmation dtudes antrieures : le laser rubis (Q-swatched ou non) ne doit pas tre utilis pour un traitement curatif des nvus classiques ou atypiques : malgr un ou deux passages permettant un claircissement des lsions (31 nvus tudis), il persiste des thques de mlanocytes lexamen histologique [13].

Elsevier, Paris

Bernard Cribier Praticien hospitalier, mdecin des hpitaux, clinique dermatologique des hpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France. Cribier B. Actualits en dermatologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Dermatologie, 98-960-A-10, 2000

La couleur des yeux et des cheveux est un facteur de risque pour le mlanome, mais pas pour les carcinomes basocellulaires [31]. Une grande tude danoise bien faite a montr un odds-ratio de 9,7 pour le mlanome quand on compare les cheveux roux versus les cheveux bruns et de 2,4 pour les cheveux blonds versus les cheveux bruns. En revanche, la couleur de la peau elle-mme, mesure par rectance ultraviolette (UV) sur peau non expose des fesses, napparat pas comme un facteur de risque de mlanome. Labsence de corrlation pour les carcinomes basocellulaires est en contradiction avec des tudes ralises dans dautres pays, ce qui montre que ces donnes restent relatives en fonction de la population tudie. Lquipe de McKie a compar 108 cas de mlanomes multiples 218 cas de lsions uniques [5]. Cette tude conrme que la mortalit nest pas signicativement diffrente dans les deux groupes, quel que soit le modle statistique utilis. La mortalit est videmment plus importante pour les tumeurs paisses, les tumeurs ulcres et chez les hommes, mais elle ne dpend pas du nombre de mlanomes. Les facteurs de risque des mlanomes multiples sont une histoire familiale de mlanomes (facteur de loin de plus important), la prsence de plus 50 nvus, lexistence de nvus cliniquement atypiques chez le malade ou dans sa famille et, la limite de la signicativit, le non-usage dcrans solaires. Les coups de soleil rpts, le sjour long en climat tropical et laptitude au bronzage napparaissaient pas diffrents dans les deux groupes. Enn, des mutations du gne CDKN2A ont t observes chez quatre malades ayant des mlanomes multiples familiaux et chez deux autres ayant des mlanomes multiples sporadiques . Quand la mutation tait prsente, lge dapparition du premier mlanome tait infrieur. Il existe donc de nombreux facteurs de mlanomes multiples, les mutations en question ntant que lun dentre eux. Plusieurs tudes de trs grande ampleur donnent des lments sur lincidence et la mortalit du mlanome au cours du temps. Entre 1973 1994 aux tats-Unis (47 638 cas !), la frquence du mlanome a plus augment que celle de tous les autres types de cancer [10, 20]. Les courbes montrent en effet une augmentation trs importante du nombre des mlanomes localiss, plus marque chez les hommes que chez les femmes, alors que les mlanomes mtastatiques sont rests relativement stables. Toutefois, si lon note depuis 1988 une augmentation de 22 % des mlanomes de moins de 1 mm, il y a aussi un accroissement de 26 % des mlanomes entre 1 et 3 mm et de 31 % des mlanomes de plus de 3 mm. De plus, le taux de mortalit 2 ans a augment rgulirement de 1984 1992. Ces donnes font penser que laugmentation dincidence nest pas lie seulement au dpistage prcoce. Globalement, lincidence a augment

Toute rfrence cet article doit porter la mention : , 3 p.

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de 120 % et la mortalit de 39 % entre 1973 et 1994. La survie 2 ans pour les mlanomes superciels est de 89 %, mais elle nest plus que de 76 % 5 ans, ce qui est plus pessimiste que les donnes classiques. Dans une autre tude hollandaise sur la priode 1980-1995, 3 705 mlanomes ont t analyss [55]. Les rsultats montrent ici aussi une dissociation entre mlanomes profonds et superciels, avec une diminution de lindice de Breslow moyen. Lincidence des mlanomes invasifs est toutefois passe de 5 11/100 000 pour les hommes et de 9 14/100 000 chez les femmes. Les mlanomes superciels augmentent beaucoup plus que les autres et (de ce fait ?) la mortalit globale est reste peu prs stable. Lincidence reste plus forte chez les femmes mais on note une stabilisation globale de lincidence au cours des dernires annes dans cette rgion. Les effets dune campagne dinformation se sont traduits surtout par le dpistage de plus nombreux mlanomes superciels. ce propos, lquipe de JJ Grob [44] a pos la question de limpact des campagnes de diagnostic sur le pronostic. En effet, en analysant les dlais divers entre lapparition suppose de la lsion, la prise de conscience du malade et lexcision, on note une corrlation entre lpaisseur de la tumeur et le dlai de prise du conscience, mais ce dlai est plus court pour les tumeurs les plus paisses. Il y a en revanche une corrlation ngative entre lpaisseur de la tumeur et le dlai entre la prise de conscience et la consultation. Ces lments suggrent que le mauvais pronostic est plutt li la croissance rapide de la tumeur qu une consultation tardive. Dans des populations peu informes, le dlai avant diagnostic est trs long et peut tre rendu responsable de lpaisseur du mlanome et donc du pronostic. Au contraire, chez les sujets bien informs, le dlai avant diagnostic est court et le pronostic dpend alors essentiellement du comportement biologique de la tumeur. Il est donc peut-tre illusoire de penser amliorer le pronostic global du mlanome en intensiant les campagnes de dpistage.
SUIVI DU MLANOME

Lymphome B grandes cellules des jambes, une nouvelle entit, dont le pronostic est moins bon que celui des lymphomes B communs [18].

dun changement de sensation dune lsion pigmente ou de linammation comme critres mineurs envisager dans le diagnostic de mlanomes.
TRAITEMENT

Le groupe cossais du mlanome [11] suggre, sur la base de leurs cas de 1979 1994, que le suivi devrait tre trimestriel pendant les 3 premires annes pour les lsions invasives, puis deux fois par an pendant 2 ans si lindice de Breslow tait de plus de 1 mm. En effet, 80 % des rcidives se sont produites pendant ce dlai de 3 ans, le risque ntant plus que de 2 % par an environ au-del de 5 ans. Pour le suivi des mlanomes mtastatiques en cours de traitement, Hauschild et al ont montr que le taux srique de la sous-unit B de la protine S100 tait un bon marqueur de progression de la maladie [22], ce qui pourrait tre utile dans les essais cliniques de chimiothrapie. Ceci ne peut toutefois tre appliqu quaux stades dissmins de la maladie.
DIAGNOSTIC DU MLANOME

Pour le traitement du mlanome, les nouvelles ne sont pas bonnes. Lenthousiasme suscit par les premiers rsultats de Kirkwood dans le traitement adjuvant des mlanomes de mauvais pronostic (profonds ou avec atteinte ganglionnaire) par de fortes doses dinterfron a t trs nettement tempr par des rsultats plus complets [49]. De mme dans deux grands essais franais [12] et amricains [45], ladjonction dinterfron et ou dinterleukine 2 na eu aucun effet additionnel sur la survie de malades au stade mtastatique et traits par chimiothrapie. La toxicit tait en revanche augmente.

Lymphomes
La principale nouveaut est la conrmation du bien-fond de la nouvelle classication des lymphomes cutans propose par lEORTC (European organization for research treatement) en 1997 [60]. Cette classication clarie un grand nombre de concepts et tient surtout compte des spcicits trs particulires des lymphomes cutans. Elle introduit en particulier une entit nouvelle, qui est le lymphome B grandes cellules des jambes (g 1), prdominant chez la femme et qui aurait un pronostic nettement moins favorable que la plupart des autres lymphomes B. Une tude multicentrique franaise [18] vient de conrmer lutilit de la classication sur le plan du pronostic en particulier, en apportant des donnes de survie pour un groupe de 158 malades atteints de lymphomes excluant tout le groupe des mycosis fongodes. Ltendue et le nombre des lsions sont des facteurs de pronostic importants.

Les donnes de 1 946 cas diagnostiqus comme des nvus, envoys un laboratoire de dermatopathologie, ont montr en fait 45 tumeurs malignes, soit 2,3 %, dont 12 mlanomes et 33 carcinomes [41]. Le taux de malignit non diagnostique tait plus faible chez les dermatologues que chez les non-dermatologues (1,3 % contre 3,8 %, p = 0,003). Cette tude conrme les limites de la clinique, ce qui rend indispensable lanalyse histologique de toutes les lsions pigmentaires excises. La rentabilit de lexcision de lsions apparemment bnignes est donc loin dtre ngligeable. Comment augmenter la rentabilit du diagnostic ? Les performances du diagnostic en dermatoscopie (critres ABCD adapts) en tenant compte ou non de lvolution de la lsion sous toutes ses formes (critre E) ont t compares au rsultat histologique de 356 lsions [25]. Le facteur E tait un facteur prdictif de malignit indpendant (odds-ratio 3,2) et la performance globale du diagnostic tait augmente en ajoutant le E (p = 0,006). Les chiffres de faux ngatifs dans le diagnostic clinique de mlanome restent importants [ 3 7 ] : dans une srie de 778 mlanomes prouvs histologiquement, on a constat 18,5 % de faux ngatifs, surtout des mlanomes de localisation inhabituelle, ou nayant pas de forme ou de pigmentation irrgulire. Les auteurs suggrent de tenir compte
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Psoriasis
PSORIASIS ET PAPILLOMAVIRUS

Lquipe de G Orth a tout dabord montr que hPV5 (human papillomavirus 5), papillomavirus associ la trs rare pidermodysplasie verruciforme, tait signicativement plus frquent chez les psoriasiques. En tudiant 335 srums, on observait des anticorps anti-hPV5 dans 24,5 % des psoriasis, contre seulement 2 5 % pour les autres groupes de malades. De plus, lanalyse de squames par PCR (polymerase chain reaction) a montr de lacide

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lASM 981 a dmontr une activit anti-inammatoire similaire celle du clobtasol dans le psoriasis [36], ce qui complte les rsultats dj obtenus dans leczma atopique et leczma de contact. Lavantage de ces nouveaux drivs par rapport aux corticodes est labsence dinduction datrophie.
PSORIASIS ET CANCERS : PHOTOTHRAPIE ET AUTRES FACTEURS ?

Plaque de psoriasis : on trouve dans les squames de lacide dsoxyribonuclique (ADN) des virus de lpidermodysplasie verruciforme (principalement HPV5) dans 92 % des cas [16]. Le psoriasis pourrait donc tre un rservoir de ce virus.

dsoxyribonuclique (ADN) dhPV 5 et hPV 36 dans 92 % des cas de psoriasis, contre seulement 35 % des cas deczma atopique (g 2) [16]. Le psoriasis pourrait donc tre un rservoir dhPV5, sans que ceci implique toutefois un rle pathogne direct du virus. Ces rsultats ont t conrms par une autre quipe germanoautrichienne [59]. On vient par ailleurs de montrer que le gne de susceptibilit de lpidermodysplasie verruciforme tait localis dans la rgion qter du chromosome 17 [40] ; cette zone contient aussi un locus de prdisposition au psoriasis familial. On peut ainsi penser que des anomalies de la mme rgion du gnome pourraient tre impliques dans ces deux maladies trs diffrentes. Lassociation entre virus de lpidermodysplasie verruciforme et psoriasis est une des grandes nouveauts dans la comprhension du psoriasis et un des scoops de lanne 1999. Cette hypothse va sans aucun doute susciter de nombreux travaux et dbats contradictoires.
TRAITEMENTS DE DEMAIN ?

Aprs le calcipotriol (bien connu) et le tacalcitol (bientt disponible en France), un nouvel analogue de la vitamine D3 est annonc : le maxacalcitol 25 g/g sest rvl plus efficace que son excipient dans la rduction des signes du psoriasis en plaques et a un effet similaire ou lgrement suprieur celui du calcipotriol utilis une fois par jour [3]. Les effets secondaires sont aussi des sensations de brlure. On a beaucoup parl du tacrolimus depuis 2 ans. Cet immunosupresseur utilis par voie locale (mais non encore disponible) donne de bons rsultats dans la rduction du prurit et des signes objectifs de leczma constitutionnel : il a t rcemment quali de mdicament du tournant du millnaire [46]. Il pourrait aussi avoir une efficacit dans le psoriasis, au moins dans un systme particulier de microplaque permettant de comparer dans une mme zone deux traitements diffrents [43]. La rduction de lrythme et de linltration de la plaque est suprieure celle du calcipotriol, mais lgrement infrieure celle de la btamthasone. Si les rsultats dans latopie sont convaincants, il faudra multiplier les essais dans le psoriasis en conditions dutilisation relles, car un essai prcdent avait montr des rsultats dcevants. Un autre nouvel anti-inammatoire local va devenir familier aux dermatologues : il sagit dune ascomycine (le SDZ ASM 981) dont on parle beaucoup depuis 2 ans aussi. Les ascomycines sont des drivs macrolactames qui agissent en bloquant la synthse des cytokines de type Th1 et Th2 par les cellules de linammation [39]. LAZSM 981 a ainsi une puissante activit anti-inammatoire, qui sexerce sur la production des cytokines par les mastocytes et les lymphocytes T [19]. En utilisant le mme modle des microplaques,

La grande cohorte danoise de 6 910 psoriasiques (4 % de la totalit des psoriasiques du Danemark) a t exploite pour prciser le risque de cancer associ [17]. Ces malades ont t inclus en milieu hospitalier entre 1977 et 1987 et tous les cancers ont t enregistrs partir de 1987. Cette tude montre que le risque de cancer est 1,4 fois plus lev que dans la population gnrale. Ceci est d principalement aux cancers cutans et bronchiques, ainsi quaux cancers du larynx et du pharynx chez les hommes. Les cancers cutans sont de loin les plus frquents et le risque estim 75 ans est de 14 %. Les femmes ont un risque accru de cancer basocellulaire entre 20 et 40 ans, alors que les hommes ont surtout un risque accru de cancer spinocellulaire entre 30 et 60 ans. Plusieurs facteurs interviennent : il sagit des psoriasis les plus graves ; larsenic oral a t utilis jusquen 1980 ; rle du mthotrexate ? des autres traitements ? En fait, le registre ne donne pas accs aux donnes du traitement. Plusieurs tudes rcentes clairent les risques de la photothrapie en particulier. La cohorte sudoise de 4 799 personnes traites par PUVAthrapie entre 1974 et 1985 (suivi moyen de 16 ans !) na pas montr daugmentation du risque de mlanome comme Stern lavait suggr rcemment ; en revanche, le risque relatif de cancer spinocellulaire est de 5,6 pour les hommes et de 3,6 pour les femmes [30]. Cette tude montre elle aussi un risque accru de cancer bronchique dans les deux sexes ; toutefois le psoriasis ne reprsentait que 64 % des cas de cette cohorte. Les auteurs citent une grande tude sur 20 000 cas de psoriasis qui ne montrait pas daugmentation des cancers pulmonaires. Ils attribuent donc leur rsultat un plus fort tabagisme. Ceci demande toutefois des tudes plus approfondies. Stern a publi aussi une grande mta-analyse sur PUVA et cancer spinocellulaire, qui conrme un risque 14 fois plus lev chez les patients ayant eu de fortes doses de PUVA par rapport ceux nayant eu quune exposition faible [52]. Le mme travail a t fait pour les UVB par des hollandais [38], mais les donnes sont pour le moment insuffisantes pour tirer des conclusions aussi fortes que pour la PUVA. Toutefois, les auteurs pensent que le risque de cancers cutans pithliaux ne devrait pas excder 2 % par an . Ces considrations de risque devront entrer en compte dans le choix des traitements. Les UVB vont-il supplanter la PUVA ? Une tude contrle montre que les UVB TL01 sont aussi efficaces que la PUVA [53], mais que pour les psoriasis trs tendus, la PUVA reste plus active. Les auteurs considrent que les UVB spectre troit doivent tre prescrits en premire intention, mais que dans les cas trs svres ou aprs rsistance aux UVB, la PUVA doit tre lalternative de choix. Dautres auteurs proposent une turboPUVA [54], qui est assez originale, il sagit de protger les zones non atteintes par de la dihydroxyactone (autobronzant) et daugmenter les doses dUVA. Ceci permet dacclrer la gurison, damliorer la tolrance et rduit le nombre de sances. Si lintrt de cette technique se conrme, sa simplicit devrait faire des adeptes. On ne sait toutefois pas si le risque au long cours pourra tre modi par cette mthode.

Eczma et urticaire
NOUVELLES ET ANCIENNES CAUSES DURTICAIRE

Depuis plusieurs annes des tudes contradictoires sur la prvalence du portage dHelicobacter pylori ont t publies. Il y a aujourdhui plus darguments contre cette association que pour. Des auteurs allemands viennent conrmer cette impression en montrant que seuls 26 % des patients traits pour cette infection voient leur urticaire samliorer au long cours [63] . Une autre infection, parasitaire cette fois, a t mise cause par des Espagnols : il sagit de lanisakiase gastrique, que lon contracte en mangeant du poisson cru
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ou mal cuit [9]. Les auteurs distinguent les patients ayant eu ou non des signes abdominaux associs lurticaire aprs absorption de poisson cru. Dans les 13 cas avec douleurs abdominales, le parasite (Anisakis simplex : 1 20 larves dans lestomac !) tait visualis la gastroscopie et les IgE spciques + prick tests taient positifs dans tous les cas. Les signes ont disparu aprs extraction du parasite. Lurticaire chronique idiopathique est-elle une maladie autoimmune ? M Greaves a montr quil existe dans prs dun cas sur trois des anticorps anti IgE ou anti rcepteur des immunoglobulines E (IgE). En faisant une intradermoraction avec le srum du malade lui-mme, la positivit est dnie en fonction du diamtre et de linduration de la raction ; elle permettrait didentier les malades porteurs de tels anticorps [48]. Avec ces critres, le test est ngatif en cas durticaire cholinergique, de dermographisme, et chez les tmoins. La positivit du test est, pour Greaves, un argument pour considrer lurticaire comme une maladie auto-immune et la traiter comme telle.
ECZMA ATOPIQUE

Les prmaturs de petit poids auraient moins deczma atopique : cette constatation curieuse a t faite dans une cohorte de 315 prmaturs berlinois de moins de 1 500 g la naissance [4]. Ils ont t compars 318 enfants ns terme et 137 enfants suivis en nonatologie pour un autre motif que la prmaturit. lge de 1 an, seuls 2 % des prmaturs avaient un eczma contre 4 % chez les tmoins, sans facteur socioconomique diffrent dans les deux groupes. Cette diminution du risque reste inexplique. On peut se poser la question de la diffrence dexposition aux allergnes dans les premires semaines de la vie chez ces enfants. La grande cohorte anglaise de 6 877 enfants ns en mars 1958 donne par ailleurs des lments dapprciation du pronostic long terme [61] : 870 enfants avaient un eczma lge de 16 ans et, chez 66 % dentre eux, leczma na dbut que vers 7 ans, ce qui montre que lge de dbut peut tre assez souvent tardif. Chez les 571 enfants ayant un eczma lge de 7 ans, 65 % navaient plus de lsions 11 ans et 74 % 16 ans. Toutefois, si lon considre les rcidives plus tardives, le taux de gurison nest plus que de 50 60 %, ce qui suggre que les taux de rmission classiques sont probablement surestims. Leczma atopique dans une population de sujets non hospitaliss est donc persistant dans une proportion non ngligeable de cas.

ruption polymorphe de la grossesse (ou PUPPP : pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) : on a dmontr chez ces femmes lexistence de cellules ftales dans la peau lse, le chimrisme pouvant ainsi jouer un rle dans ces ruptions.

Corticothrapie
La frquence dapplication des corticodes locaux est toujours lobjet de dbats. Lanalyse des essais dune application versus deux, voire trois par jour [27], montre que pour les corticodes trs puissants, il ny a pas de diffrence defficacit. Pour les corticodes faibles ou de puissance moyenne, le bnce nest que lgrement augment avec deux applications par jour. Dans tous les cas, lapplication une fois par jour diminue les effets secondaires. Ceci sera particulirement intressant considrer dans lindication des maladies bulleuses. Une tude franaise conrme la bonne efficacit des corticodes de classe I dans la pemphigode, sans dcs imputable au traitement [64]. Il faut maintenant attendre les rsultats de la grande tude comparative corticothrapie locale versus gnrale pour des rsultats dnitifs [57].

plus souvent des garons que des lles en cas druption polymorphe et de pemphigode. Les mmes auteurs publient aussi une srie de 87 cas de pemphigode gestationis [23], montrant que la maladie a dbut dans 41 cas la premire grossesse, ce qui va lencontre des ides classiques. De mme, les femmes ayant chang de partenaire ont eu un taux quasi identique de pousses de pemphigode que celles qui nen ont pas chang. Il y a eu taux de 8 % de grossesses indemnes suivant une grossesse avec pousse, qui ne pouvait pas seulement tre attribu un haplotype HLA-DR identique chez la mre et lenfant ni un changement de partenaire. Parmi les 278 grossesses, le taux davortement spontan na t que de 16 % (15 % dans une population normale). Des lsions taient prsentes chez le bb dans seulement 2,8 % des cas. Ces donnes obtenues dans une grande srie monocentrique remettent en cause un certain nombre dides tablies dans cette maladie. La dcouverte la plus originale est celle dune quipe franaise [1] qui a identi de lADN de ftus mle dans la peau lse de femmes ayant une dermatose polymorphe de la grossesse (6 cas sur 10, versus 0, 26 femmes enceintes tmoins). Cette tude met en avant le rle possible dans ces ruptions caractristiques du chimrisme qui a lieu pendant la grossesse, cest--dire le passage chez la mre de cellules ftales, non seulement dans le sang, mais jusque dans lpiderme (g 3). Ce type de mcanisme a t rcemment plusieurs fois mis en vidence dans les sclrodermies. Le chimrisme va tre sans aucun doute lobjet de nombreuses autres tudes dans un proche avenir.

Ulcres
La crme Emlat est efficace pour laide au dbridement mcanique des ulcres de jambe, ainsi que la montr une bonne tude contrle franaise [32]. La crme permet une diminution de la douleur de 50 % et un nombre de dbridements moins importants quavec le placebo, et ceci avec un faible passage sanguin des anesthsiques et de leurs mtabolites. Les dermatologues nancens ont publi une importante srie de bilans allergologiques dans 359 cas [42], montrant que 82 % des sujets ont au moins un test positif. Les allergnes les plus frquents sont le baume du Prou, la lanoline et la nomycine. Losine, considre comme peu allergisante, donnait un test positif dans 5 % des cas. Les produits nis classiques comme le Madcassolt onguent ou la Bianet donnaient un taux de tests positifs respectivement de 38 % et 14 %. Les auteurs proposent donc une nouvelle batterie de tests pour les ulcres de jambe. Enn, une tude contrle montre que lase* (mlange brinolysine plus dsoxyribonuclase) appliqu sur les ulcres de jambe na pas defficacit signicative au long cours sur lexsudat, la douleur, lrythme ou la ncrose, quand on le compare son excipient ou chacun des deux composants isols. Il reste donc trouver un produit vritablement efficace dans la dtersion chimique des ulcres [14].

Grossesse
Une clinique des dermatoses de la grossesse a t cre Londres, pour pouvoir tudier ces maladies de faon prospective [56]. Les auteurs montrent, aprs une tude de 2 ans sur 200 cas, le rle des hormones sur les diverses entits connues. Dans les ruptions polymorphes ou PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), les taux de cortisol sont abaisss par rapport des grossesses tmoin, alors que hCG (human chorionic gonadotrophin) et lstradiol sont sans particularit. Le poids de naissance tait rduit chez les femmes souffrant de folliculites prurigineuses et de pemphigode gestationis. Curieusement, les bbs taient deux fois
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SYNDROME DE LYELL

La thalidomide ne doit pas tre employe dans le traitement du syndrome de Lyell, malgr son effet inhibiteur sur laction du TNFtumor necrosis factor. Un essai contrle versus placebo a montr en effet une surmortalit importante dans le groupe trait, ce qui a fait interrompre prmaturment lessai [62]. Des auteurs suisses ont publi une srie ouverte de dix cas traits par des immunoglobulines intraveineuses dans la revue Science . Le rsultat a t excellent, avec volution rapidement favorable dans tous les cas [58]. Il faut maintenant une conrmation par un essai randomis. Les auteurs ont montr que les immunoglobulines bloquaient le CD95, prsent la surface des kratinocytes, qui est impliqu dans la mort cellulaire. Les antipileptiques sont lune des familles de mdicaments le plus frquemment en cause dans les toxidermies trs graves. Le groupe dtude international conrme cette donne [47], 21 % dun groupe de 352 patients ayant un syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson ayant pris un antipileptique contre 2 % seulement des 1 579 tmoins. Le risque tait majeur surtout dans les 8 premires semaines de traitement (risque relatif [RR] 57 ! !). Par ordre de risque dcroissant on trouve la carbamazpine (RR : 120), la phnytone (RR : 91), le phnobarbital (RR : 59), la lamotrigine et lacide valproque (RR : 25).

4 Fonte du tissu graisseux sur les jambes et visibilit exagre du rseau veineux au cours dun tableau de lipodystrophie induite par les antiprotases.

Acn et acn rosace

Dans une grande srie de 237 cas [28], les facteurs dchec de lisotrtinone dans lacn ont t systmatiquement tudis. Le seul facteur signicatif de rsistance au traitement tait la prsence de comdons ferms. Les facteurs prdictifs de rcidive taient lge (moins de rcidive aprs 20 ans) et la svrit de lacn (plus de rcidives pour les acns nodulokystiques). Nouveaux traitements de lacn rosace : lacide azlaque 20 % a une efficacit comparable celle du mtronidazole en topique 15 semaines de traitement [33]. Il y avait un petit avantage pour lacide azlaque dans cet essai contrl sur 40 patients (droite versus gauche), en particulier sur la rduction de lrythme et pour lapprciation globale par linvestigateur. Une alternative intressante donc, malgr les sensations de picotements qui ne semblent toutefois pas avoir gn les patients. En revanche, comme pour lurticaire, nattendez rien du traitement dHelicobacter pylori dans lacn rosace, comme le suggre une srie corenne de 13 cas [51]. Une tude amricaine chez 44 patients [2] a montr que chez ceux qui ont un portage du germe associ lacn rosace, aucune diffrence sur les signes cutans na pu tre mise en vidence, quon traite linfection ou quon donne un placebo.

Alopcie androgntique et vieillissement cutan

Cette anne a t marque par la commercialisation attendue du nastride pour le traitement de lalopcie androgntique masculine exclusivement. Ce mdicament la dose de 1 mg/j a dmontr son efficacit dans larrt de la chute dans plus de 80 % des cas, au cours dessais cliniques internationaux de trs grande envergure. Le gain moyen aprs 1 an de traitement par nastride 1 mg per os (par rapport au placebo) est de un cheveu gagn pour huit prsents, dans la zone du vertex [24]. Le bnce obtenu 1 an ncessite la poursuite du traitement pour tre maintenu et un peu amlior encore, alors quune chute se produit en cas darrt. Une deuxime publication montre que le nastride a aussi un effet sur les golfes , qui est toutefois plus modeste, en raison dune sensibilit diffrente des follicules [29]. Les effets secondaires sont peu importants ; il existe des troubles sexuels dans un faible pourcentage des patients, lgrement suprieurs ce quon observe avec le placebo. Ces effets secondaires ont t rversibles malgr la poursuite du traitement dans la plupart des cas, ou ont cess larrt. Le rtinaldhyde est efficace dans la rduction des signes du vieillissement cutan (suprieur son excipient), sans diffrence signicative vis--vis de lacide rtinoque pour les paramtres tudis dans cette tude contrle sur 125 patients. La tolrance du rtinaldhyde sest rvle meilleure que celle de la trtinone [8]. Nouvelle utilisation pour le rtinol : la cellulite ? dans une tude droite vs gauche chez 20 femmes, le rtinol 0,3 % sest rvl plus efficace que son excipient dans la rduction de lpaisseur et de la densit de la zone hypochogne observe en chographie. Une amlioration a t note aprs 6 mois dans 13 cas sur 20 du ct trait et, dans sept cas, on avait de bons effets selon lvaluation de linvestigateur [26]. Cette tude prliminaire est originale, mais demande videmment conrmation avec de grands groupes et des scores cliniques plus ns. Le rtinol pourrait agir par sa mtabolisation en acide rtinoque. La toxine botulique est utilise par certains pour les rides mdiofrontales, par son effet paralysant. Elle a aussi une efficacit moins cosmtique dans lhyperhidrose axillaire, ainsi quon la dmontr versus placebo, par des injections axillaires [50] . La diffrence subjective par rapport au placebo est de - 56 % 3 semaines, - 67 % aprs 8 semaines et - 62 % aprs 13 semaines (avec un traitement unique). Aucun effet secondaire signicatif na t observ.
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Toxidermies
ANTIRTROVIRAUX

Une des nouveauts dans le traitement du syndrome de limmunodcience acquise (sida), aprs les ongles incarns, est la dsormais classique lipodystrophie en bosse de bison [35], associe une fonte du tissu graisseux du visage et des membres (g 4). Si elle est trs lie aux antiprotases, cette anomalie peut exister dans un faible pourcentage de malades infects par le virus de limmunodcience humaine (VIH) nayant jamais reu de tels traitements [7]. Cette lipodystrophie saccompagne dune diminution de la quantit totale de tissu graisseux et de troubles mtaboliques comme un diabte (7 % des cas et 16 % dintolrance au glucose) et une hypertriglycridmie dans 74 % des cas. Les facteurs prdictifs en sont le poids avant traitement, la dure de prise des antiprotases et lexistence dune hyperlipidmie ou dune augmentation du C-peptide pralables.

Actualits en dermatologie

Rfrences
[1] Aractingi S, Berkane N, Bertheau P, Le Gou C, Dausset J, Uzan S et al. Fetal DNA in skin of polymorphic eruptions of pregnancy. Lancet 1998 ; 352 : 1898-901 [2] Bamford JT, Tilden RL, Blankush JL, Gangeness DE. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on rosacea. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 659-663 [3] Barker JN, Ashton RE, Marks R, Harris RI, Berth-Jones J. Topical maxacalcitol for the treatment of psoriasis vulgaris: a placebo-controlled, double-blind, dose-nding study with active comparator. Br J Dermatol 1999 ; 141 : 274-278 [4] Buhrer C, Grimmer I, Niggermann B, Obladen M. Low 1-year prevalence of atopic eczema in very low bithweight infants. Lancet 1999 ; 353 : 1674 [5] Burden AD, Newell J, Andrew N, Kanavagh G, Connor JM, MacKie R. Genetic and environmental inuences in the development of multiple primary melanoma. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 261-265 [6] Carli P, Massi D, Santucci M, Biggeri A, Giannotti B. Cutaneous melanoma histologically associated with a naevus and melanoma de novo have a different prole of risk. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 549-557 [7] Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chisholm DJ, Cooper DA. Diagnosis, prediction, and natural course of HIV1 protease inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidemia, and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999 ; 353 : 2093-2099 [8] Creidi P, Vienne MP, Ochonisky S et al. Prolometric evaluation of photodamage after topical retinaldehyde and retinoic acid treatment. J Am Acad Dermatol 1998 ; 39 : 960-965 [9] Daschner A, Alonso-Gomez A, Caballero T, Barranco P, Suarez De Parga JM, Lopez-Serrano MC. Gastric anisakiasis: an underestimated cause of acute urticaria and angiooedema? Br J Dermatol 1998 ; 139 : 822-828 [10] Dennis LK. Analysis of the melanoma epidemic, both apparent and real. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 275-280 [11] Dicker TJ, Kavanagh GM, Herd RM, Ahmad T, McClaren KM, Chetty U et al. A rational approach to melanoma follow-up in patients with primary cutaneous melanoma. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 249-254 [12] Dorval T, Ngrier S, Chevreau C, Avril MF, Baume D, Cupissol D et al. Randomized trial of treatment with cisplatin and interleukin-2 either alone or in combination with interferon alpha 2a in patients with metastatic melanoma. Cancer 1999 ; 85 : 1060-1066 [13] Duke D, Byers HR, Sober AJ, Anderson RR, Grevelink JM. Treatment of benign and atypical naevi with the normalmode ruby laser and the Q-switched ruby laser. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 290-296 [14] Falabella AF, Carson P, Eaglstein WH, Falanga V. The safety and efficacy of a proteolytic ointment in the treatment of chronic ulcers of the lower extremity. J Am Acad Dermatol 1998 ; 39 : 737-740 [15] Farinas-Alvarez C, Rodenas JM, Herranz MT, DelgadoRodriguez M. The naevus count on the arms as a predictor of the number of melanocytic naevi on the whole body. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 457-462 [16] Favre M, Orth G, Majewski S, Baloul S, Pura A, Jablonska S. Psoriasis: a possible reservoir for human papillomavirus type 5, the virus associated with skin carcinomas of epidermodysplasia verruciformis. J Invest Dermatol 1998 ; 110 : 311-317 [17] Frentz G, Olsen JH. Malignant tumours and psoriasis: a follow up study. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 237-242 [18] Grange F, Hedlin G, Joly P, Beylot-Barry M, Souteyrand P, Delaunay M et al. Prognostic factors in primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Blood 1999 ; 93 : 3637-3642 [19] Grassberger M, Baumruker T, Enz A, Hiestand P, Hultsch T, Kalthoff F et al. A novel anti-inammatory drug, SDZ ASM 981, for the treatment of skin diseases: in vitro pharmacology. Br J Dermatol 1999 ; 141 : 264-273 [20] Hall IH, Miller DR, Rodgers JD, Bewerse B. Update on the incidence and mortality from melanoma in the United States. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 35-42 [21] Harrison SL, Buettner PG, Maclennan R. Body-site distribution of melanocytic nevi in young Australian children. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 47-52 [22] Hauschild A, Engel G, Brenner W, Glser R, Hnig H, Henze E et al. Predictive value of serum S100B for monitoring patients with metastatic melanoma during chemotherapy and/or immunotherapy. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 1065-1071 [23] Jenkins RE, Hern S, Black MM. Clinical features and management of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol 1999 ; 24 : 255-259 [24] Kaufmann KD, Olsen EA, Whiting D, Savin R, Devillez R, Bergfeld W et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia? J Am Acad Dermatol 1998 ; 39 : 578-589 [25] Kittler H, Seltenheim M, Dawid M, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Morphologic changes of pigmented skin lesions: a useful extension of the ABCD rule for dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 558-562 [26] Kligman AM, Pagnoni A, Stoudemayer T. Topical retinol improves cellulite. J Dermatol Treat 1999 ; 10 : 119-125 [27] Lagos BR, Maibach HI. Frequency of application of topical corticosteroids: an overview. Br J Dermatol 1998 ; 139 : 763-766 [28] Lehucher-Ceyrac D, De La Salmonire P, Chastang C, Morel P. Predictive factors for failure of isotretinoin treatment in acne patients. Results from a cohort of 237 patients. Dermatology 1999 ; 198 : 278-283 [29] Leyden J, Dunlap F, Miller B, Winters P, Lebwohl M, Hecker D et al. Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 930-937 [30] Lindelf B, Sigurgeirsson B, Tegner E, Lark O, Johannesson A, Berne B et al. PUVA and cancer risk: the Swedish follow-up study. Br J Dermatol 1999 ; 141 : 108-112 [31] Lock-Andersen J, Drzewiecki KT, Wulf HC. Eye and hair color, skin type and constitutive skin pigmentation as risk factors for basal cell carcinoma and cutaneous malignant melanoma. Acta Dermatol Venereol 1999 ; 79 : 74-80 [32] Lok C, Paul C, Amblard P, Bessis D, Debure C, Faivre B et al. EMLA cream as a topical anesthesic for the repeated mechanical debridment of venous leg ulcers: a doubleblind, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 208-213 [33] Maddin S. A comparison of topical azelaic acid 20 % cream and topical metronidazole 0,75 % cream in the treatment of patients with papulopustular rosacea. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 961-965 [34] Massi D, Carli P, Franchi A, Santucci M. Naevus-associated melanomas: cause or chance? Melanoma Res 1999 ; 9 : 85-91 [35] Milpied-Homsi B, Krempf M, Gueglio B, Raffi F, Stalder JF. Bosse de bison : un effet secondaire inattendu des traitements par inhibiteurs de protases anti-VIH. Ann Dermatol Vnrol 1999 ; 126 : 254-256 [36] Mrowietz U, Graeber M, Bratigam M, Thurston M, Wagenaar A, Weidinger G et al. The novel ascomycin derivative SDZ ASM 981 is effective for psoriasis when used topically under occlusion. Br J Dermatol 1998 ; 139 : 992-996 [37] Osborne JE, Bourrke JF, Graham-Brown RA, Hutchinson PE. False negative clinical diagnoses of malignant melanoma. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 902-908 [38] Pasker De Jong PC, Wielink G, Van Der Valk PG, Van Der Wilt GJ. Treatment with UVB for psoriasis and nonmelanoma skin cancer. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 834-840 [39] Paul C, Ho VC. Ascomycins in dermatology. Semin Cutan Med Surg 1998 ; 17 : 256-259 [40] Ramoz N, Rueda LA, Bouadjar B, Favre M, Orth G. A susceptibility locus for epidermodysplasia verruciformis, an abnormal predispostion to infection with the oncogenic human papillomavirus type 5, maps to chromosome 17qter in a region containing a psoriasis locus. J Invest Dermatol 1999 ; 112 : 259-263 [41] Reeck MC, Chuang TY, Eads TJ, Faust HB, Farmer ER, Hood AF. The diagnostic yield in submitting naevi for histologic examination. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 567-571 [42] Reichert-Pntrat S, Barbaud A, Weber M, Schmutz JL. Ulcres de jambe. Explorations allergologiques dans 359 cas. Ann Dermatol Vnrol 1999 ; 126 : 131-135 [43] Remitz A, Reitamo S, Erko P, Granlund H, Lauerma AI. Tacrolimus ointment improves psoriasis in a microplaque assay. Br J Dermatol 1999 ; 141 : 103-107 [44] Richard MA, Grob JJ, Avril MF, Delaunay M, Thirion X, Wolkenstein P et al. Melanoma and tumor thickness. Challenges of early diagnosis. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 269-274 [45] Rosenberg SA, Yang JC, Schwartzentruber DJ, Hwu P, Marincola FM, Topalian SL et al. Prospective randomized trial of the treatment of patients with metastatic melanoma using chemotherapy with cisplatin, dacarbazine, and tamoxifene alone or in combiantion with interleukin 2 and interferon alpha2-b. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 968-975 [46] Ruzicka T, Assmann T, Homey B. Tacrolimus: the drug for the turn of the millenium? Arch Dermatol 1999 ; 135 : 574-380 [47] Rzany B, Correia O, Kelly JP, Naldi L, Auquier A, Stern R. Risk of Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis during rst weeks of antiepileptic therapy acase-control study. Lancet 1999 ; 335 : 2190-2194 [48] Sabroe RA, Grattan CE, Francis DM, Barr RM, Kobza Black A, Greaves M. The autologous serum skin test: a screening for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 446-452 [49] Saiag P. Interfron alpha hautes doses et traitement adjuvant du mlanome de mauvais pronostic : requiem pour une AMM. Ann Dermatol Vnrol 1999 ; 126 : 211-213 [50] Schnider P, Binder M, Kittler H, Birner P, Strakel D, Wolff K et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of botulinum A toxin for severe axillary hyperhidrosis. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 67-80 [51] Son SW, Kim IH, Oh CH, Kim JG. The response rate of rosacea to eradication of Helicobacter pylori. Br J Dermatol 1999 ; 140 : 984-985 [52] Stern R, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma and metoxsalen (psoralen) and UVA radiation (PUVA). A metaanalysis. Arch Dermatol 1998 ; 134 : 1582-1585 [53] Tanew A, Radakovic-Fijan S, Schemper M, Hnigsman H. Narrowband UVB phototherapy vs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 519-524 [54] Taylor CR, Kwangsukstith C, Wimberley J, Kollias N, Anderson RR. Turbo-PUVA: dihydroxyacetone-enhanced photochemotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 1999 ; 135 : 540-544 [55] Van Der Rhee HJ, Van Der Spek-Keijser Van Westering R, Coebergh JW. Increase in and stabilization of incidence and mortality of primary cutaneous melanoma in Western Netherlands, 1980-95. J Dermatol 1999 ; 140 : 463-46 [56] Vaughan Jones SA, Hern S, Nelson-Piercy C, Seed PT, Black MM. A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical ndings with hormonal and immunopathological proles. Br J Dermatol 1999 ; 141 : 71-81 [57] Verret JL. Traitement de la pemphigode bulleuse : corticothrapie gnrale ou corticothrapie locale ? Ann Dermatol Vnrol 1999 ; 126 : 11-12 [58] Viard L, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler P, Salomon D et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglubulin. Science 1998 ; 282 : 490-493 [59] Weissenborn SJ, Hp R, Weber F, Smola H, Pster HJ, Fuchs PG. High prevalence of a variety of epidermodysplasia verruciformis-associated human papillomavirus in psoriatic skin of patients treated or not treated with PUVA. J Invest Dermatol 1999 ; 113 : 122-126 [60] Willemzee R, Kerl H, Sterry W, Berti E, Cerroni L, Chimenti S et al. EORTC classication for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the cutaneous lymphoma study group of the european organization for research and treatment of cancer. Blood 1997 ; 90 : 354-361 [61] Williams HC, Strachan DP. The natural history of childhood eczema: observations from the Bristish1958 birth cohort study. Br J Dermatol 1998 ; 139 : 834-839 [62] Wolkenstein P, Latarjet J, Roujeau JC, Duguet C, Boudeau S, Vaillant L et al. Randomized comparison of thalidomide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet 1998 ; 352 : 1586-1589 [63] Wustlich S, Brehler R, Luger TA, Pohle T, Domschke W, Foerster EC. Helicobacter pylori as a possible bacterial focus of chronic urticaria. Dermatology 1999 ; 198 : 130-132 [64] Zimmermann R, Faure M, Claudy A. tude prospective du traitement de la pemphigode par un dermocorticode de classe I. Ann Dermatol Vnrol 1999 ; 126 : 13-16