AUTORISATION PARENTALE : (coupon à rendre)

ASSOCIATION Je soussigné(e) ________________________ père, mère, tuteur,

SPORTIVE représentant légal (1) :
Autorise mon fils/ma fille (1) ________________________ (2)
COLLEGE GEORGES DE né(e) le __/__/____ et en classe de ______ à participer aux activités
LA TOUR DE METZ de l’Association Sportive du collège Georges de la Tour de
METZ
(Coupon à conserver) Autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur, à
faire pratiquer en cas d’urgence, une intervention médicale
Pour suivre toute l’actualité : CONSULTER ou chirurgicale en cas de nécessité (3).
- le tableau d’affichage dans le gymnase, Autorise les professeurs d’EPS et des parents à véhiculer
les élèves sur les déplacements proches lorsque le transport
- Instagram « unssgdlt57 » classique n’est pas possible (Bus, train, METTIS) (3).
Autorise l’équipe communication de l’AS
INFORMATIONS GENERALES à photographier ou à filmer dans le cadre des entrainements
1. Activités proposées en entrainement : (modifiable selon PROTOCOLE ou compétitions et à publier sur le blog de l’AS ou site du
SANITAIRE) collège (contrôlé strictement par les enseignants) (3).
JOURS Horaires ACTIVITES Professeurs LIEUX N° de téléphone (OBLIGATOIRE) : _________________
Basket-ball M Jehl Gymnase Activité(s) pratiquée (s) : __________________________
LUNDI 12h - 13h
Artistique Mme Kuntz Roi George
M Jehl Gymnase (1) Rayer la mention inutile.
MARDI 12h - 13h Futsal
M Ferrari Roi George (2) Indiquer nom et prénom du licencié.
Multisports Mme Jollain Gymnase (3) Rayer en cas de refus d’autorisation.
13h / 15H
Montigny
MERCREDI
1 fois/mois Fait à ______________, le _____________
Pétanque M Ferrari Metz
Après-midi
Tennis de table / M Jehl Gymnase Signature :
JEUDI 12h - 13h Badminton M Ferrari Roi George

Gymnase CADRE RESERVE AUX PROFESSEURS D’EPS :

VENDREDI 12h - 13h Athlétisme Mme Kuntz
Roi George
Autorisation parentale :
2. Activités proposées en compétition et sur convocation selon protocole De participation
sanitaire: Natation, Équitation (minimum GALOP 1), Cross, Golf… D’intervention médicale
3. Tarif de la licence : 20 EUROS en chèque de préférence libellé à l’ordre de : De transport
AS du collège Georges de la tour de Metz De diffusion de l’image
Paiement effectué. ☐ CHQ ☐ ESP