Réanimation 2001 ; 10 : 265-6
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L’antibiothérapie des infections à cocci à Gram positif :
un exercice de plus en plus difficile ?
M. Wolff*, J.F. Timsit
Service de réanimation des maladies infectieuses, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris
cedex 18, France
(Reçu le 19 janvier 2001 ; accepté le 23 janvier 2001)
Jusqu’à ces dernières années, les modalités de l’antibio-
thérapie des infections dites « communautaires » à cocci
à Gram positif reposaient sur des schémas simples :
pénicilline G ou amoxicilline en cas d’infection à pneu-
mocoques ou à streptocoques, oxacilline s’il s’agissait
d’un staphylocoque. Au cours des infections nosoco-
miales à staphylocoques résistants à la méticilline
(SARM), les glycopeptides n’étaient jamais pris en
défaut. Finalement, le réanimateur avait à sa disposition
des molécules parfaitement actives, si bien que les échecs
étaient généralement liés non à l’antibiothérapie, mais à
la virulence des micro-organismes, aux comorbidités, à
la présence d’un matériel étranger.
L’utilisation extensive et souvent abusive des antibio-
tiques explique l’évolution vers la résistance récemment
observée chez des bactéries impliquées dans des infec-
tions communautaires. Alors que les streptocoques A,
C, G conservent une très grande sensibilité aux
β-lactamines les streptocoques viridans, parfois impli-
qués dans des infections graves, notamment chez les
patients neutropéniques, ont acquis des mécanismes de
résistance à la pénicilline [1]. Cependant, l’exemple le
plus frappant est constitué par le pneumocoque. Il est
admis que la résistance à la pénicilline G est liée à la
constitution, par recombinaisons avec des gènes de
protéines de liaison aux pénicillines (PLP) provenant de
streptocoques commensaux du rhinopharynx, de PLP
mosaïques. Cette évolution a nécessité une réévaluation
des recommandations thérapeutiques au profit de sché-
*Correspondance et tirés à part.
ÉDITORIAL
mas plus complexes, prenant en compte le site de
l’infection et les facteurs de risque de résistance. Au
cours des méningites à S. pneumoniae, l’augmentation
de la prévalence des souches de sensibilité diminuée ou
résistantes à la pénicilline G (plus de 50 % chez l’enfant
et de 30 % chez l’adulte), a légitimé l’utilisation en
première intention d’une céphalosporine de troisième
génération associée à la vancomycine ou à la rifampi-
cine. Ce schéma « maximaliste », qui sera d’ailleurs
souvent simplifié au deuxième jour, n’est cependant pas
justifié pour le traitement des pneumonies à pneumo-
coques. En effet, une monothérapie par l’amoxicilline
(4 g/j) ou une céphalosporine de troisième génération
restent efficaces, compte tenu des concentrations obte-
nues dans le sang et le poumon.
Pourtant, en matière de résistance le pire n’est sans
doute pas inéluctable, et de bonnes surprises sont pos-
sibles. Ainsi, une stabilisation, voire une diminution de
l’incidence des souches invasives de S. pneumoniae résis-
tantes ou de sensibilité réduite à la pénicilline G ont-
elles été récemment observées en Ontario [2].
Plusieurs publications, venant principalement des
États-Unis, laissent craindre une incidence accrue de
SARM d’origine communautaire. Des adultes et des
enfants ont ainsi été admis à l’hôpital pour une infec-
tion, souvent des parties molles, due à un SARM alors
qu’aucun des facteurs de risques habituellement
reconnu pour ce germe n’avait été identifié [3]. Il est
cependant fort probable que ces malades aient été en
266 M. Wolff, J.F. Timsit
contact à un moment ou un autre avec des porteurs de
SARM. Une étude menée récemment en France par
l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résis-
tance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA) a per-
mis de confirmer que des patients de ville peuvent être
porteurs de SARM sans que soit établie l’origine hospi-
talière de ce portage. Ce phénomène semble heureuse-
ment très marginal [4] et ne doit pas remettre en cause
l’utilisation en première intention de l’oxacilline lors
d’une présomption d’infection grave à S. aureus.
Cependant, la dissémination du SARM en dehors de
l’hôpital plaide en faveur d’un accroissement de la lutte
contre la transmission croisée de cette bactérie. L’inter-
ruption de la transmission croisée, conditionnée par la
compliance au lavage des mains, pourrait être améliorée
par l’introduction des solutions hydro-alcoliques dans
les services de réanimation [5]. Ce meilleur contrôle
devrait permettre une diminution des consommations
de glycopeptides et pourrait prévenir l’apparition
d’entérocoques résistants à la vancomycine déjà pré-
sents dans d’autres pays [6] et l’élévation des CMI des
SARM aux glycopeptides.
L’existence de souches de SARM de sensibilité réduite
aux glycopeptides (GISA ou VISA) peut-elle expliquer
certains échecs ou réponses tardives à ces derniers ? Il est
difficile de l’affirmer dans la mesure ou la détection de
ces souches nécessite des techniques particulières [7, 8].
Les situations d’échec, apparentes ou réelles, sous gly-
copeptide doivent faire d’abord rechercher les causes
classiques telles que collection mal drainée, présence
d’un matériel étranger gênant l’éradication, concentra-
tions résiduelles de glycopeptides insuffisantes. L’impli-
cation d’un GISA devrait être évoquée devant un échec
microbiologique, tout particulièrement en cas d’expo-
sition préalable prolongée aux glycopeptides. L’antibio-
thérapie d’une infection grave à GISA n’est pas codifiée.
Elle requiert sans doute des posologies élevées de van-
comycine amenant des concentrations résiduelles d’au
moins 20 mg/L et, lorsque cela est possible, une asso-
ciation avec la rifampicine [9]. Dans l’avenir, le recours
à d’autres molécules, dont certaines sont en cours de
développement (voire la mise au point de C. Gibert
dans ce numéro, Réanimation 2001 ; 10 : 329–35),
sera nécessaire si des souches avec une CMI de vanco-
mycine atteignant ou dépassant 8 mg/L sont isolées.
La prise en charge des infections graves à cocci à
Gram positif est donc aujourd’hui moins simple. Elle
justifie plus que jamais une bonne coopération avec le
laboratoire de microbiologie.
RÉFÉRENCES
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7 Weinstein RA. Vancomycin-intermediate and-resistant Staphy-
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8 Groupe de Travail. Le point sur la situation épidémiologique
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