République du Niger

Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et l’Innovation

Agence Nigérienne des Allocations et des Bourses
BP : 11 573 Tél. Fax : 00227 20 72 30 92

FICHE D’INSCRIPTION DE L’ANNEE ACADEMIQUE

20…../20……

Nom : …………………………… ………………………..……………………………….Sexe : F  M 

Prénoms : ……………………………….…………………………………………………………….………….

Date de naissance :…………………….……..…Lieu de naissance (ville, pays) :…Niamey…………….

Adresse :……………………….................Téléphone.. :…………………………..……… ………………….

Adresse électronique…………………………..………………...…….. ………...………..………….. …………

1er cycle Bac : série : ……………………………………..…année :……………………………………… ….

2nd cycle/ 3ème cycle/Spécial. : …………………..……….…..année :……………………..…………………..

Numéro de la décision d’attribution de la bourse d’études :………………………….……… ….…………….

Discipline/Filière : …………………………………………………..……………….………………………………

Etablissement :………………………………………………………………………………….…..…...................

Ville/Pays d’accueil :………………………………………………………………………………………..……….

Date de début de la formation :………………………………………………...……….…………..……………..

Durée de la formation :……………………………...………………………………………………………………

.
Fait à ……….…….………le ……………………………..……

Timbre fiscal de
100 FCFA

Signature de l’étudiant (e)

NB : Joindre à cette fiche, attestation, certificat ou tout autre document légalisé prouvant
l’inscription.