Récapitulatif de déclaration de perte,

vol, renouvellement de carte Vitale.

Mon compte sur ameli.fr

Le 10/03/2023 à 14:33

Prénom MOUTAGA
Nom de naissance DIALLO
N° Sécurité Sociale 1030777284255
Date de naissance 07/07/2003
Adresse 27 RUE DU POIRIER FOURCHU LOT 23
77178 ST PATHUS

Je déclare avoir constaté la perte de la carte Vitale de MOUTAGA DIALLO né(e) le 07/07/2003. Je
demande donc à obtenir une nouvelle carte et je m'engage à restituer l'ancienne si je la retrouvais.

Important:
La validation de cette demande entraîne:
- La désactivation de cette carte et la fabrication d'une nouvelle
- L'impossibilité de réutiliser la carte déclarée volée, perdue, inactive

La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de

fausses déclarations (Article L. 114-13 du Code de la Sécurité Sociale et Article L. 441-6 du
Code Pénal).

Est puni des mêmes peines, le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d'obtenir d'une
administration publique ou d'un organisme chargé d'une mission de service public une allocation,
un avantage ou un indu.