ETAT DE PAIEMENT DE FRAIS DE VIE PATIENT

Lieu : CSRéf de Kidal Date de paiement : 31/05/2023

Je soussigné M./Mme/Mlle : HOUSSA WLT MOHAMEDINE

Hospitalisé au CSRéf de Kidal LE 26/05 au 31/052023

Reconnait avoir reçu la somme de 30 000 FCFA, comme frais de vie

Selon l’article 1 de la convention signée, Responsabilités et engagement de PUI: Tout patient référé au CSREF par PUI recevra une
indemnité de 3 000 FCF forfait pour couvrir ses frais de Vie ainsi que celui de l’accompagnateur.

N° Nom et Prénom Jours Montant total en

d’hospitalisation F CFA
1 HOUSSA WLT MOHAMEDINE 05 jours 15 000

HALIMATA WLT MOHAMEDINE 05 jours

2 15 000
30 000
TOTAL

Patient évacué Administrateur PUI

Accompagnant du patient CHEF PROJET- ECHO

Première Urgence Internationale

Rue 110, porte 329, Korofina Nord, Bamako– Mali –Tél : + 223 78 50 04 17 – www.pu-ami.org
Autorisation d‘Association étrangère a but non lucratif en République du Mali – N°077/MATDAT-DGAT - N° Fiscal 085124680T
Siège Social : 2 rue Auguste Thomas, 92600 Asnières-Sur-Seine, France.
Association d’intérêt général à but humanitaire et non lucratif régie par la loi du 01/07/1901
Insertion au Journal Officiel du 12/02/2011 - Annonce n° 02078 - SIRET n° 531 199 974 00027 - APE n° 9499Z