Tél : 33 43 41 32

QUESTIONNAIRE ASSURANCE DES MARCHANDISES TRANSPORTÉES

Nom ou raison sociale du proposant : CHEFFERIE KOUOPTAMO

Adresse : BP 43 KOUOPTAMO Tél : 00237620566468
Description de la nature et des quantités (tonnes, kilogrammes, colis, unités) respectives des
marchandises à transporter :
Statues sculptée décoratives en bois (1,7 m en moyenne de taille donc
taille humaine), 500 kg, 8 statues au total dans 8 caisses
individuelles protégée de mousses épaisses)
Mode de transport par tronçon de voyage (terre, air, mer) : Par air
Moyens de transport par tronçon de voyage (camions, train, avion bateau) : Avion
Point de départ : AEROPORT YAOUNDE Point de destination : AEROPORT ROISSY CDG
Pays de départ : CAMEROUN Pays de destination : FRANCE
Nombre total de voyages : 01
Itinéraire terrestre : YAOUNDE-NSIMALEN-PARIS ROISSY CDG
Valeur globale des marchandises (en FCFA, Euros ou Dollars) :6 000 000 FCFA
Durée de la couverture sollicitée : 02 jours Date d’effet :10 juillet 2023
Je déclare les réponses ci-dessus exactes pour servir de base au contrat d’assurance à
souscrire.
Fait à DOUALA le 06 juillet 2023
Le proposant (signature)

PRO 026/B-ANNEXE 1 Page 1