ATTESTATION DE SINISTRE(S) PROVISOIRE

Le présent document est destiné à être remis à votre nouvel assureur. Les données qu'il contient sont conservées dans le fichier
Car@ttest du GIE Datassur, 29 Square de Meeûs à 1000 Bruxelles. Le but est de vous permettre d'obtenir une copie de cette
attestation en cas de besoin (www.carattest.be). Vous pouvez aussi vérifier ces données et les faire rectifier si nécessaire. A cet
effet, vous pouvez introduire votre demande en l'adressant par courrier postal à l'adresse susmentionée en y joignant une copie
recto verso de votre carte d'identité.

Numéro du contrat 5P05774 ELLEUCH MAJDI

Numéro de la plaque 1YLJ296 Rue Emile Vandervelde 84/11
Date d'échéance annuelle du contrat 30/09 4300 Waremme
Date de prise d'effet du contrat 30/09/2020
(garantie RC)
Date de fin du contrat
Catégorie du véhicule VP Usage (A) 1

Degré de personnalisation a posteriori arrêté au plus tard au 31/12/2003 conformément au chapitre X de l'annexe de
l'AR du 14 décembre 1992

Sinistre(s) survenu(s) durant les cinq dernières années sous le contrat désigné (aussi bien en faute qu'en droit)
Date Catégorie Nom, prénom, date de Montants payés sur Montants des (B) (C) (D)
(facul.) naissance du base de l'article 29bis indemnités réellement
conducteur payées
(y compris l'article
29bis)

Nom et adresse de l'assureur Baloise Belgium SA

Code 0096 Posthofbrug 16
2600 Antwerpen

Date 03/06/2022

Le preneur d'assurance Baloise Insurance

ELLEUCH MAJDI Henk Janssen

CEO

(A) Usage privé = 1 - Usage professionel = 2 - Usage mixte = 3

(B) Dossier clôturé: Oui = 1 - Non = 2
(C) Responsabilité du conducteur: Engagée = 1 - Partagée = 2 - Non engagée = 3 - Non encore déterminée = 4
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(D) Sinistre(s) déjà pris en compte pour la détermination du "degré de personalisation a posteriori" 3%+/g6f2[m(gnIa€ ?&8:<00
Baloise Belgium SA – Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 0096 – Baloise Insurance est le nom commercial de Baloise Belgium SA. 1MU7oV
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Siège social: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, Belgique – Tél.: +32 3 247 21 11 – Siège: Boulevard du Roi Albert II 19, 1210 Bruxelles, Belgique – Tél.: +32 2 773 03 11 eMsA+
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info@baloise.be – www.baloise.be – RPM Antwerpen, division Antwerpen – BCE (TVA BE) 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB `QX`
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