FICHE DE DECLARATION MALADIE ASK GRAS SAVOYE MALI WTW

Nom de l'Employeur :
Important : Les factures ne seront prises en charge que si l’assuré signe la présente fiche de déclaration.
Toute fraude, tentative de fraude ou fausse déclaration expose à la radiation et pourra encourir des poursuites judiciaires

Assuré : Nom (en capitales) : __________ _________ Prénom : ___________ ________Tél : ____________

Patient : Nom : _____________________ Prénom : _________________ _ Adhérent Conjoint Enfant

N° Carte de Santé : __________ __ /_____ Date de naissance : __ _/_ ___/__ ___E-mail : __________________ ___

Nature de l'affection: ______________________________________

RELEVE DES ACTES ET FRAIS DU PRATICIEN

Y-a-t'il eu Honoraires
Désignation des actes
délivrance Signature du Médecin
Date des soins (C : Consultation ; V : Visite ; P.C Montant Cachet
ordonnance attestant le paiement
ou K, suivant nomenclature) Montant payé
(Oui / Non) Montant Total
par l’assuré

ORDONNANCE PHARMACIE

Médicaments
servis à remplir Montant payé
Prescriptions Quantité Quantité Prix Cachet et signature
par le par l'assuré
Pharmacien
1-
Posologie
2-
Posologie
3-
Posologie
4-
Posologie

TOTAUX

ANALYSES, EXAMENS ET RADIO

NATURE (à remplir par le Médecin) Prix Montant payé par l'assuré Cachet et signature

SOINS DENTAIRES
Date des
Dents Coefficient Honoraires
soins
Soins :
Prothèses :
Montant de la Prestation :

Date :

Signature et Cachet du Praticien

PERSONNES A CONTACTER EN CAS DE BESOIN :

Bamako, le ………………………….......
Cellule santé 20 22 64 69 Signature obligatoire de l’assuré
GUINDO OUSMANE 79 01 41 38
Fanta BA 77 87 37 90