RENSEIGNEMENTS SUR LES ÉTUDES EFFECTUÉES HORS QUÉBEC

Ce document doit être rempli, enregistré et téléversé à votre dossier personnel à l'endroit prévu à cet effet.
Veuillez indiquer vos noms et prénoms tels qu’ils figurent sur votre pièce d’iden té
Noms de famille : Prénoms :

Genre : ☐ Féminin ☐ Masculin ☐ Non-binaire

Date de naissance :
Année Mois Jour
Lieu de naissance :
Veuillez indiquer toutes vos années d'études correspondant à la 10e, 11e et 12e année et vos études supérieures, en suivant l'ordre
chronologique. Ces années d'études font suite à l'obten on de votre BEPC, votre BFEM ou votre scolarité fondamentale.
Études secondaires / lycée : études générales, professionnelles ou techniques

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
/ /
Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
/ /
Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
/ /
Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
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Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
/ /
Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

SRACQ – 2023 – Renseignements sur les études effectuées hors Québec Page 1
 Études postsecondaires : techniques et universitaires

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
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Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
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Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
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Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
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Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
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Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

Période des études :

Établissement d’enseignement fréquenté
Date de début Date de fin
Niveau d’études – Classe
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Année/Mois Année/Mois
Nom de la forma on / spécialisa on / filière

Année d’obten on du Titre du diplôme obtenu (s’il y a lieu)

diplôme (s’il y a lieu) : /
Année / Mois Pays des études

SRACQ – 2023 – Renseignements sur les études effectuées hors Québec Page 2
 Veuillez expliquer tout parcours scolaire non conven onnel ou par cularités liées à vos études (exemples : exemp on d'une année
d'études, changement de filière en cours d'année, études à temps par el ou à distance, obten on d’un baccalauréat dans un autre
pays, etc.).

Je déclare que les renseignements concernant mes études effectuées hors Québec sont authen ques et véridiques. J'autorise
également le SRACQ à valider ces informa ons auprès des établissements fréquentés.

Signature Date

SRACQ – 2023 – Renseignements sur les études effectuées hors Québec Page 3